先天性巨结肠经肛门Soave根治术的护理体会.doc

先天性巨结肠经肛门Soave根治术的护理体会【摘要】 目的：总结经肛门Soave根治术治疗先天性巨结肠的护理经验。方法：对28例先天性巨结肠患儿采用经肛门Soave根治术治疗，术前均行清洁回流灌肠，加强营养支持、抗炎、补液对症治疗，术后进行密切的生命体征监测、病情观察、营养支持、肛门护理，2周后给予扩肛治疗,耐心做好出院指导工作。结果：28例患儿均治愈出院，无手术并发症。随访2个月1 a无便秘、大便失禁，排便2次/d5次/d。结论：经肛门Soave根治术治疗先天性巨结肠创伤小,康复快,加之有效的围手术期护理,使护理质量明显提高,患者住院时间短、痛苦小、并发症发生率极低。 【关键词】 先天性巨结肠；经肛门Soave根治术；护理先天性巨结肠是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞，导致该段肠管痉挛性狭窄，表现为出生后无胎粪排出或仅有少量的胎粪排出、腹胀、厌食、便秘、呕吐等，若不经任何治疗，病死率可达93%1。我院自2003年10月至2006年11月对28例先天性巨结肠患儿经肛门行Soave根治术，经精心、细致的护理均获得满意的效果，无一例死亡及发生术后并发症。1 资料与方法1.1 临床资料 本组28例，均为男性，年龄1个月6岁，其中1个月患儿4例，3个月6个月17例，1岁2岁6例，6岁1例。普通型巨结肠12例，短段型16例。术前诊断根据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线片及术后常规全层病理检查确诊，根据术前钡灌肠X线片中移行的位置，估计狭窄段范围均在直肠、乙状结肠远端，均采用Soave术式行经肛门巨结肠根治术。1.2 手术方法 本组28例先天性巨结肠患儿均采用经肛门Soave根治术治疗：肛周缝合牵引线，使肛管齿状线黏膜均匀外翻，用付肾素盐水行直肠黏膜下封闭，距齿状线0.2 cm环切开直肠黏膜，分离、切断、结扎直肠周围韧带，再分离、切断、结扎结肠系膜渐拖出结肠切除无蠕动肠段，行结肠与齿状线黏膜端端吻合术，置支撑肛管一根。2 结果本组均在术后12 h内排气，24 h内排便，术后未出现小肠结肠炎、吻合口漏、肛周感染及吻合口狭窄等并发症，术后随访2个月12个月，所有患儿每日排便2次5次，无便秘、大便失禁发生。3 护理3.1 术前护理3.1.1 心理护理 由于大多数患儿家长缺乏对此病的认识，认为刺激后能排便无需手术，错过手术时机，影响患儿发育，应向患儿家长讲明此病的发病机制和手术的必要性，使其配合治疗。3.1.2 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素无渣饮食，提高机体抵抗力，利于肠道准备。排除合并症，先天性巨结肠患儿多营养不良、消瘦、抵抗力差，因此，术前必须完善各项检查，包括血、尿、肺、心等功能检查，确诊无其他异常。3.1.3 营养支持疗法护理 患儿由于肠道功能异常或肠梗阻等原因导致严重营养不良或贫血，按医嘱给予静脉支持疗法或少量多次输血。3.1.4 肠道准备 术前清洁灌肠对治疗该疾病很重要，目的是排出积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能，同时使扩张的肠管尽可能恢复正常，以确定手术切除肠段的范围。术前每日用生理盐水清洁灌肠1次2，生理盐水温度一般在38 40 为宜，开始7 d10 d，每日用生理盐水50 ml/kg100 mlkg行肠道清洗。方法：带手套，取粗细硬度适宜的肛管涂石蜡油插入肛肠内，动作轻柔，不要使用暴力，避免造成肠壁损伤或穿孔3，深度以肛管前端超过狭窄部位为宜，此时会有大量气体排出。然后缓慢注入生理盐水，一手轻轻按摩腹部，一手移动肛管的深浅度(深度15 cm左右为宜)，随即将粪便、积气、灌肠液由肛管排出或抽出。如抽吸时用力过度，可损伤肠黏膜，易诱发小肠结肠炎，因此不提倡用力抽吸，可重复灌洗，直至冲洗夜无大量粪便。灌洗时应注意排出量要大于灌入量，如灌洗液不能顺利排出，应暂停灌洗，报告医师，以防水中毒或盐中毒。粪便干结时注入无菌石蜡油20 ml30 ml保留灌肠。从第8天或第11天开始，在生理盐水灌洗后用甲硝唑30 ml50 ml保留灌肠或口服肠道抗生素，直至手术。洗肠时注意保暖，同时注意患儿面色、呼吸及有无呕吐，避免窒息。术前晚和术日晨禁饮食，术前晚和术日晨各行清洁洗肠并抗生素保留灌肠，术日晨置胃管。3.2 术后护理3.2.1 体位 患儿多采用氯胺酮麻醉，术后应平卧，肩部抬高，颈部平伸，头偏向一侧，防呕吐窒息，监测生命体征，保护好肛管和输液管道，清醒时间平均4 h6 h，清醒后改半卧位。3.2.2 肠功能观察 保持持续胃肠减压通畅，24 h内引流量较多，为咖啡色；24 h48 h，引流量稍减少，为墨绿或草绿色；48 h后，引流量很少或无，此时，患儿肠功能大多已恢复，已排气或排少量黑色稀便，可拔除胃肠减压，试喂温开水20 ml/2 h40 ml/2 h，无腹胀后可给予母乳或高热量、高蛋白、易消化流质饮食，量由少至多。术后5d7 d若体温升高、腹胀、便秘或脓血便，出现腹膜刺激征时，警惕吻合口瘘的发生，应立即报告医师及时处理。3.2.3 肛门支架管的护理 患儿术后平卧时，两腿分开略外展，臀部略抬高，以免肛管与床面摩擦导致早脱，肛管一般5 d7 d自行脱出。术后应每日用生理盐水棉球轻轻擦拭，尤其是便后保持肛门清洁、干燥。如早脱，应密切观察有无腹胀、腹痛等异常，及时报告医师处理。如术后大便频繁，注意保护肛周皮肤，涂氧化锌软膏或红霉素软膏，以免皮肤糜烂。3.2.4 营养支持 由于患儿本身疾病所致营养状况差，加之术后禁食，手术创伤等，应加强营养，输入脂肪乳、氨基酸、血浆、蛋白等。配合医生合理调整液体张力，以免患儿心肺负担过重而出现心力衰竭、肺水肿等并发症，肠功能恢复后，合理指导喂养进食。3.2.5 肛门护理 手术后可能出现的异常表现，如：术后早期，每日排便有时可多达10余次，多是因为肛门括约肌暂时松弛或切除较长段的结肠后粪便较稀造成的，一般在数月后可恢复正常，保持肛门局部清洁干燥。为防止术后刀口形成瘢疤造成狭窄，必须在手术2周后做好维持性扩肛，1次/d2次/d，15 min/次左右，2个月以后可改为1次/2 d，随着孩子的成长，扩肛器由细至粗，9 mm18 mm，逐号增加，不能跳号，直至肛门手术部位紧缩、硬环变软松弛。扩肛时应注意动作要轻柔，扩肛器不能来回进出，以防捅破肠吻合口或肠管。扩肛时应感觉到扩肛器通过肠吻合口，才能收到扩肛的效果。出院后，至少要坚持扩肛3个月6个月，直到肠吻合口瘢痕软化，日后不会形成狭窄为止。对本组病例护理中，均手把手地指导患儿家长操作，直至其能熟练掌握为止。28例患儿随访均无肛门狭窄发生。同时训练定时大便，建立排便反射，定期复查，出现腹痛、腹胀等异常及时就诊。4 讨论经肛门处理直肠、乙状结肠系膜，拖出并切除病变肠管，结直肠期吻合，对患儿创伤较小，减少了腹腔感染机会，术后肠功能恢复快，避免了术后发生肠粘连、肠梗阻和腹膜炎4。手术时设计的斜面吻合方式，术后无狭窄，不遗留盲袋和闸门，手术后不需要任何夹具，减少了术后护理工作不必要的环节，消除了家属的恐惧心理和夹具引起的各种并发症，避免了不必要的长时间扩肛，最大限度地保留了内括约肌，保证其排便控制能力，同时又彻底解除了痉挛狭窄，从而降低了污粪、便秘的发生率。由于该技术的有效性，适用于婴幼儿普通型、短段型的先天巨结肠根治术。28例患儿在术前术后的精心护理下，无一例死亡，住院期间未出现出血、切口感染等早期并发症。全部病例术后随访，有30%的患儿排便次数较多，3次/d6次/d，其余者每日排便1次2次，无污粪、便秘、腹胀等症状，均达到预期治疗效果。【参考文献】 1 李正,王慧贞.实用小儿外科学M.北京:人民卫生出版社,2001：797825.2 徐润华.儿科护理操作规程及疾病护理常规M.北京:科学技术文献出版社，1994：159161.3