全肠外静脉营养的临床应用与体会.doc

全肠外静脉营养的临床应用与体会【关键词】 全肠外；静脉营养；支持；治疗关键词 全肠外；静脉营养；支持；治疗全肠外静脉营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称全合一(All In One, AIO)。TPN是20世纪医药学进展的几项重大突破之一，是继抗生素、心脏手术及器官移植后的又一个里程碑；TPN是当今临床一项重要的营养支持、治疗手段，可以减轻患者的痛苦，改善营养状态，提高治疗效果。合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维护器官正常功能，增强免疫防御能力，提高生存率。1适应证TPN实质上不仅是补充营养的途径，更是临床营养疗法的重要支柱之一1。TPN技术为饥饿性营养不良患者提供了较为理想、有效的营养支持，适用于不能进食或营养已严重短缺的患者及超高代谢者：如外科手术前后的患者；食道癌、肠梗阻、广泛性的肠切除、急性胰腺炎及烧伤患者；接受化疗、放疗的肿瘤患者等。近年来，TPN也用于肝、肾、肺功能衰竭患者，对新生儿及营养不良的胎儿的治疗也具有积极的治疗意义。肠外营养支持的应用也日益广泛。2TPN的主要组成TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kg・d35Kcal/Kg・d30Kcal/Kg・d2。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。2.1基本原则2.1.1成人基础热量800Kcal/d。2.1.2氨基酸脂肪乳的容量比一般为421。2.1.3总液体量为1.5 L3 L。2.1.4水分量尿量无形蒸发的排泄量异常丧失量代谢水量，即35 ml/(kg・d)40ml/(kg・d)，成年人（禁食）需输入液体量3 000 ml/d。2.1.5儿童和婴幼儿需水量更多，为成年人的2倍5倍。2.2确定当天TPN总的非蛋白热量、总氮量及总摄入液体量。葡萄糖：每克葡萄糖代谢可产生的热量为4.0Kcal。中枢神经细胞与细胞的营养支持也必须依赖葡萄糖粉（100 g/d450 g/d），在液体中浓度以10为宜。总的非蛋白热量为30Kcal/(kg・d)，其中葡萄糖供热50%60，脂肪供热40%50，葡萄糖与脂肪热量比11或32。常规每8 g12 g葡萄糖使用胰岛素1 U（研究显示：胰岛素能促进TPN的骨骼肌肌蛋白合成、氮平衡和整体蛋白平衡作用）。氮8 g/d16 g/d，非蛋白热量：氮15012001。成人耐受葡萄糖0.5 g/(kg・h)1.2 g/(kg・h)，机体不同状态对葡萄糖的氧化能力均有一定限度。现代营养支持观点认为对处于应激状态下的机体若给予高糖、过高热量，不仅达不到营养支持的目的，不能促进患者的合成代谢，反而使血中促分解激素增加，而贻害患者3。且过高热量肝、肺功能受损，婴幼儿、老年人及在一些疾病状态下葡萄糖耐量下降，易于发生高血糖症，如不能及时控制，高血糖继续发展，将继高渗利尿后，产生高糖高渗性非酮性昏迷；在输入高浓度葡萄糖时，因内生胰岛素持续高分泌，在突然停止输入高浓度葡萄糖后会出现低血糖。2.3脂肪每克脂肪可供热量9.3 Kcal，30脂肪乳更新、更浓缩、更经济，250 ml产生679.5 Kcal热能，与血浆等渗（310 mOsm），本品对血脂的影响比20脂肪乳小，磷脂与甘油三酯的比例更符合生理要求。对静脉壁无刺激，无高渗利尿作用，与葡萄糖并用可提供更多的热能，并改善氮平衡。2.4氨基酸氨基酸为合成蛋白质提供底物，是人生命的物质基础之一，是组成细胞原生质最重要的物质。每克蛋白质能产生热量4.0 kcal（1 g氮6.25 g蛋白质），正常成人每天可分解蛋白质300 g以上，分解产生的氨基酸3/4以上可重复用于蛋白质合成。要维持体内正氮平衡，每天需要92 g食物蛋白，其中必需氨基酸6 g。合理掌握氮/非蛋白热量比值（11501200），以提高氨基酸合成蛋白质的利用率（利用率100），用以修复或重建组织，维持氮平衡。若不能及时供给足够的热量，则氨基酸作为能量而分解产生氮质血症。在临床应用中可根据年龄和不同代谢状况对氨基酸的需要量和代谢特点设计供婴儿、肝病、肾病、高分解代谢等不同对象应用复方氨基酸注射液。肾功能衰竭的患者可使用肾安，肝功能衰竭的患者可使用肝安、支链氨基酸如3H安复命、六合氨基酸或肝脑清，感染及创伤患者选用高支链氨基酸如氨复命15HBC（含45支链氨基酸）。2.5维生素、电解质、微量元素、磷及镁一般情况给予患者补充氯化钠4.5 g/d6.0 g/d，氯化钾3 g/d6 g/d，安达美1支补充微量元素；水乐维他、维他利匹特各1支补充水溶性及脂溶性维生素；格列福斯（甘油磷酸钠）1支补充磷（磷能够调节糖代谢，参与细胞内氧化磷酸化能源生成）。磷是组成细胞膜磷脂结构中不可缺少的成分，并与钙代谢密切相关。3TPN处方与配制3.1基本处方见表1。表1TPN液体总量及营养组分比例（略）3.2计算与配制3.2.1Knutsen配制法电解质、维生素、微量元素等均先加入500 ml葡萄糖输液中；磷酸盐加入氨基酸输液中；将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸及脂肪乳同时输入3 L袋中，并不断摇动使之混匀。3.2.2常用配制法维他利匹特注入水乐维他，使其溶解后加入脂肪乳中，安达美、钙剂加入氨基酸输液中，电解质、格列福斯加入葡萄糖输液中，同上再注入3 L袋中。4临床应用4.1营养支持是治疗重症胰腺炎疾病的一项重要措施。重症胰腺炎病情凶险，机体处于高分解代谢状态，患者出现低蛋白症及负氮平衡，导致营养不良、器官功能受损、免疫功能抑制、增加对感染的敏感性，易发生器官功能衰竭4，5。例6：20%脂肪乳500 ml、7复方氨基酸1 000 ml、50葡萄糖200 ml、10葡萄糖1 000 ml、10氯化钾30 ml、10氯化钠50ml、10葡萄糖酸钙10 ml，胰岛素：葡萄糖1 V4 g。V2 780 ml，总热量为2 010 Kcal/d，非蛋白热量氮1001501，7.2葡萄糖。4.2移植肾急性肾功能衰竭TPN等的综合治疗补充的氨基酸可与体内潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，这样不仅减少体内有毒氮代谢产物的蓄积，合成的非必需氨基酸又是体内合成蛋白质的原料，促进尿素的再利用，加速肾移植急性肾衰竭的恢复7。4.3其他4.3.1在新生儿外科，全营养混合液在围手术期进行营养支持，使新生儿手术成功率大大提高8。4.3.2以全肠外营养治疗腹部手术后早期炎症性肠梗阻的非手术治疗方法是非常有效的9。4.3.3病情严重的破伤风患者治疗期间，无法正常进食，以TPN作为营养支持治疗对维护脏器功能，增强免疫力，减少并发症，缩短病程，以及改善预后均有益处10。4.3.4TPN肠外营养应用于妊娠妇女，以改善胎儿营养状况，促进胎儿发育是十分有效和可行的，获得了满意的效果11。4.3.5TPN作为肿瘤患者围手术期（术前3 d和术后3 d5 d）的一种营养支持治疗对于改善营养状态，提高患者手术耐受力，降低患者术后并发症的发生，提高生存质量，均起到了积极重要的作用，并且已经越来越广泛的应用于临床12，13。4.3.6手术前后使用TPN提高腹部手术患者的生存率，手术后并发症减少，伤口愈合速度加快，缩短了住院期14。我院药剂科设立专用“静脉营养配制室”，配备专职人员，静脉营养液的配制是在专用的万级净化间，100级层流台上操作，最大限度的避免了污染；虽然稍减少了病房配制的效益，总体上是加强了医院的运营成本。从医院提高医疗服务质量和患者的受益来看，为临床配制TPN的工作是值得开展和推广的。参考文献：1陈仁.现代临床营养学M.北京：人民军医出版社，1996：273.2黎介寿临床肠外及肠内营养支持M.北京：人民军医出版社，1996，13.3黄得骧.严重多发性创伤和严重肺内感染用否TPN的比较J.中国临床营养杂志，1993，1（1）：6.4刘敦贵.外科营养支持若干问题J.实用外科杂志，1995，15（6）：325.5徐曼珠，赵中章.重症胰腺炎经外周静脉行营养支持治疗的体会J.肠外与肠内营养，2001，8（2）：131.6全竹富，黎介寿.重症胰腺患者的营养支持J.中国实用外科杂志，1998，18（12）：725.7刘敦贵，曾凡军，周平，等.移植肾急性肾功能衰竭的综合治疗J.中华器官移植杂志，1996，17（3）：126.8徐小群，邢美芬，耿其明.全营养混合液在新生儿外科手术期的应用J.肠外与肠内营养，2001，8（2）：108.9张亚洲，姚邑，杨静，等.全肠外营养治疗腹部手术后早期炎症性肠梗阻的认识与体会J.肠外与肠内营养，2001，8（2）：110.10杨光明.外营养在破伤风患者中的应用J.肠外与肠内营养，2001，8（2）：1