【医学ppt课件】老年房颤的诊治进展

老年房颤的诊治进展,卢才义 中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所,老年房颤,流行病学 临床特点 发病机制 治疗措施,房颤流行病学,老年人群中最常见的心律失常 风险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和慢性心衰 发病率： 80岁以上人群10% 60岁以上人群1% 50岁以下人群只有0.1% 校正后的房颤发生率随着年龄的增长逐渐的增加，部分由于年龄的增长相关风险因素的发生率也相应的增加,Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.,U.S. population,Population with atrial fibrillation,Age, yr,5,5- 9,10- 14,15- 19,20- 24,25- 29,30- 34,35- 39,40- 44,45- 49,50- 54,55- 59,60- 64,65- 69,70- 74,75- 79,80- 84,85- 89,90- 94,95,U.S. population x 1000,Population with AF x 1000,30,000 20,000 10,000 0,500 400 300 200 100 0,美国房颤年龄分布图,Am J Cardiol 1994;74:236 241,临床特点,多数有血流动力学的改变 进行常规检查包括心电图来辅助诊断 甲状腺疾病应该给予控制 心肌缺血发生率高 心动过缓发生率高 房颤血栓性卒中的发生率随年龄逐渐增加,老年房颤发生机制,Nature 2002;415:219,老年房颤发生机制,心房有效不应期（ERP）延长 右房和冠状窦传导时间延长 P 波时程延长 低电压和缓慢传导区域弥漫性改变 碎裂电位增加 心脏疾病导致心房重构,老年房颤治疗,预防卒中 控制心率 控制心律,CHADS2 评分,Score 0: 阿司匹林, 81325 mg /天 Score 1: 阿司匹林 81325 mg/天 或华法林靶剂量 INR 23 Score2:华法林靶剂量 INR 23,老年房颤患者华法林和 阿司匹林治疗评价 (BAFTA Study),973 名 75 岁以上老年人 华法林 (目标INR 23) 或 阿司匹林 (75 mg /天). 平均随访 2.7 年 主要终点事件： 卒中 颅内出血 动脉血栓,Lancet 2007; 370: 493503,治疗分配Kaplan-Meier 曲线图,主要事件的时间Kaplan-Meier曲线图,各亚组所有主要事件相对风险,BAFTA研究支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，INR 2-3),房颤高龄患者华法林和阿司匹林卒中预防 (WASPO study),WASPO 研究,华法林显著降低中风的风险，但老年人使用不足 过分担心安全问题 在该研究中高龄患者使用华法林较阿司匹林（300mg）耐受性好、副作用少,出血风险,随着年龄增加 华法林相关的出血风险 在0.3% - 10%,J Am Geriatr Soc. 2006;54: 1231-1236,出血的风险因素,过度抗凝 INR变异性 有卒中和胃肠道出血病史 高血压 同时服用阿司匹林 贫血 肾功能不全 神经精神疾病 恶性肿瘤 多重用药和教育不足,预防卒中,老年患者抗凝治疗优于阿司匹林 颅内出血的发生率较高 严密监测 INR 非常重要 当 INR2.0 时容易发生血栓性卒中 INR3.0 时容易发生颅内出血 老年患者有华法林禁忌症时可以用阿司匹林替代治疗，包括无法监测INR的患者,老年患者华法林治疗,需要剂量更低 可能在治疗范围以外 达到治疗剂量需要时间延迟 开始使用华法林时非常谨慎 考虑到认知和功能的损伤 心理社会危险因素 跌倒高风险的患者慎用华法林,老年患者心率和节律的控制?,AFFIRM,“房颤节律控制随访研究” 北美研究 4060 名患者 平均年龄 70岁 70%高血压, 64% 左房扩大, 38%缺血性心脏病 心率 (+抗凝) vs 节律 (+/- 抗凝) 5年死亡率: 心率 310, 节律 356 (P=0.08),NEJM 2002, 347(23):1825-33,AFFIRM,AFFIRM,节律控制组住院率更高 节律控制组药物副作用更多 两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中,AFFIRM,节律转复并不优于心率控制 心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等 高风险患者应该继续进行抗凝治疗,RACE,“持续性房颤心率控制和节律转复比较” 522 名患者，以前有过心脏复律史 死亡/严重的心血管疾病发生率分别为 17.2%，22.6%（P=0.11） 转复组心血管事件发生率更高,N Engl J Med 2002;347(23):1834-40,RACE,为何节律转复不能减少血栓风险？,尽管成功转复和进行抗心律失常药物治疗，间歇性（阵发性）或持续性（慢性）房颤间断监测一年内复发率是35至60 连续监测18个月房颤复发率高达88%（房颤植入永久起搏监测功能和电描记图记录）,为何节律转复不能减少血栓风险？,90%房颤复发者没有症状 无症状发作超过48小时 连续监测的患者当中17%复发房颤 房颤延长发作患者中，血栓形成可以导致血栓栓塞,RACE,防止死亡和心血管发病率的病因，心率控制不次于节律转复，是持续性房颤电复律后适合的治疗,结论,心率控制和节律转复组血栓发生率相等 血栓发生主要在停止使用华法林或INR低于治疗的剂量范围后 两项研究都显示心率控制组主要终点事件发生率趋于更低（AFFIRM研究中死亡率的危险比0.87， RACE 研究中0.73）,其他研究,PIAF 2000（药理干预心房颤动）and STAF 2003 (房颤治疗策略)也发现在发病率、死亡率和生活质量方面心率控制不次于节律转复 这4项随机试验表明，对于房颤复发的患者心率的控制可以作为节律转复治疗的替代治疗,研究数据的局限,入选的老年患者 (68) 在节律转复组选择性的进行抗凝治疗 症状轻 不能推广到 年轻患者 长期房颤 新发房颤 持续房颤有明显症状的患者 左室功能差的患者,心率控制,地尔硫卓，维拉帕米和受体阻滞剂可用于无收缩功能障碍的患者 所有这些药物都可能引起老年患者心动过缓和心脏传导阻滞 胺碘酮或洋地黄可用于有收缩功能障碍的患者 目标心率控制在静息状态下 80次/ min和 6分钟步行试验心率 110次/分,节律控制,致心律失常和药物间相互作用的风险增加 老年人肝、肾清除率降低 多重用药的可能性增加 药物的选择取决于病人的安全和医疗条件 氟卡尼和普罗帕酮增加结构性心脏病患者的死亡率 对于肾功能损害患者应避免使用索他洛尔和多非利特,节律控制,心力衰竭患者胺碘酮似乎有效和安全 当开始使用胺碘酮时应该减少华法林和地高辛剂量 缺血性疾病患者可以使用索他洛尔 多非利特增加转复和维持窦性心律的可能性而不增加死亡率,房颤心率和节律控制的侵入性治疗,植入起搏器进行房室结消融 心房颤动导管射频消融,植入起搏器进行房室结消融,从1990年至1998年在Mayo心脏中心的房颤病人 350位患者接受了房室结消融和起搏器植入 观察比较两组人群的生存率,N Engl J Med 2001,344:1043-1051,房室结射频消融和药物组生存率的观察,结 论,对于没有潜在心脏疾病的房颤患者，房室结消融后的预期生存率与普通人群相似 房颤患者长期预后无论是否接受消融治疗或药物治疗都是相似的 通过房室结消融控制心室率和永久性起搏植入不影响长期生存率,老年房颤患者导管射频消融治疗,1,165 名患者 超过 7年 射频操作完全一致 3个不同年龄组,J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 621-626,临床特点,房颤射频治疗后长期房颤控制,3个年龄组并发症发生率和数量,结 论,女性比例更高 高血压/结构性心脏病发生率更高 射频消融并不增加风险性 更可能维持抗心律失常药物,心衰患者房颤治疗 (AF-CHF试验),多中心、随机试验 1376 名患者 LVEF35% , 有房颤病史 节律控制组682 患者 (6611ys) and 心率控制组694 患者 (6711ys) 平均随访 37 个月,N Engl J Med 2008; 358:2667-2677,节律控制 电转复 抗心律失常药物 胺碘酮,索他洛尔或多非利特维持窦性心律 非药物治疗,心率控