【持续性肾脏替代治疗crrt精品课件】 急性肾衰竭 acute renal failure (arf) acute kidney injury (aki)(64p)

急性肾衰竭 Acute Renal Failure (ARF) Acute Kidney Injury (AKI),倪兆慧 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科,Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 问题： 诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？,Case-2,XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前Scr149umol/L。目前Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 问题： 诊断？ 紧急处理原则,Case-3,XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。病前2周有感冒发热史，用过菌必治。 问题： 诊断？ 治疗？,Acute renal failure, ARF,由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几天)而出现的临床综合征 血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d),但在非少尿型者,则可无少尿表现,发病率（incidence),所有病人中占1-5% ICU中占7-23% 老年住院患者中ARF发生率为20%-35% 60岁以上的ARF患者占同期ARF患者的57%-64%,Category,狭义：急性肾小管坏死（ATN） 广义： 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF,Etiopathogenisisprerenal ARF,液体丢失和出血导致血容量减少 出血,烧伤、脱水； 胃肠道液体丢失:呕吐、外科引流、腹泻； 肾脏液体丢失:利尿剂、渗透性利尿(如尿崩症)、盐皮质激素缺乏 血管外间隙变小: 胰腺炎、腹膜炎、创伤、烧伤、重度低白蛋白血症。,肾/系统性血管阻力比率改变 系统性血管扩张:脓毒症、降压药、降低后负荷药物、麻醉剂、过敏反应； 肾血管收缩:高钙血症、去甲肾上腺素、肾上腺素、环孢素、他克莫司(FK506)、二性霉素B； 硬化伴腹水(肝肾综合征)。 肾低灌注伴肾自主调节反应受损 环氧化酶抑制剂、ACEI。 高粘滞综合征 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、红细胞增多症。,Etiopathogenisispostrenal ARF,输尿管梗阻 结石 血块 脱落肾乳头 癌肿 肾外压迫(如腹膜后纤维化) 尿道梗阻 狭窄 先天性瓣膜 包茎,膀胱颈部梗阻 神经源性膀胱 前列腺肥大 结石 癌肿 血凝块,EtiopathogenisisRenal ARF1,肾血管阻塞(双侧或单侧性发生在仅有的一个功能肾) 肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎。 肾静脉阻塞血栓形成、压迫,肾小球或肾微血管疾病 肾小球肾炎和血管炎 溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病,EtiopathogenisisRenal ARF2,急性肾小管坏死 缺血： 肾前性ARF(血容量减少、低心排出量、肾血管收缩、系统性血管扩张), 产科并发症(胎盘早剥,产后出血)。 毒素： 外源性:造影剂、环孢素、抗生素(如氨基甙类),化疗(如顺铂)、有机溶剂(如乙烯乙二醇)、非法堕胎。 内源性:横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病(如骨髓瘤)。,间质性肾炎 过敏性： 抗生素(如内酰胺、磺胺、TMP、利福平NSAID,利尿剂,卡托普利。 感染： 细菌(如急性肾孟肾炎、钩端螺旋体病)、病毒(如巨细胞病毒)、真菌(如念珠菌病)。 浸润： 淋巴瘤、白血病、肉样瘤病。 特发性 肾小管内沉积和阻塞 骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟苷、氨甲蝶岭、磺胺。,Pathogenesy-1,肾血流的自主调节：肾内血管收缩 肾缺血肾总血流 外髓低灌注、O2 近端肾小管直部和髓质髓袢厚升支缺血损伤 管-球反馈机制激活入球小动脉收缩近端肾小管水钠重吸收异常,NO及内皮素产生的不平衡,内皮素,肾血管收缩,肾缺血,EDNO ,内皮素 受体阻滞剂,内皮细胞 损伤,（-）,Pathogenesy-2,肾小管功能不全 肾小管内阻塞 小管上皮急性严重损伤时,变性坏死的上皮脱落管腔内,与近端小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物,并与管腔液中的蛋白质共同形成管型,阻塞肾小管。 肾小球滤液反漏 小管上皮细胞损伤,使小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿,压迫肾单位,Pathogenesy-3,缺血再灌注损伤髓质缺氧、肾小管细胞的作用 缺氧，细胞ATP迅速降介 ，ATP依赖转运泵受抑,造成正常跨膜离子梯度及上皮极化丧失,有害的酶系统如磷脂酶和蛋白酶激活及细胞骨架改变,导致细胞肿胀,细胞内游离钙增加和细胞酸中毒,最终引起细胞功能不全和死亡 活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性ATN细胞损伤主要效应物,对细胞有许多害处, 包括细胞脂质过氧化,细胞蛋白氧化和DNA损伤 炎症反应,通过许多细胞因子（如TNF、干扰素、粒细胞-巨噬克隆刺激因子、IL-1、IL-2 和IL-8等）在肾内表达增加来介；这些细胞因子激活白细胞和增加粘附分子（如ICAM-1,P选择素和E选择素）表达；激活的白细胞通过诱导氧损伤,直接损害内皮及小管细胞 生长因子（IGF1，EGF，HGF等）在损伤恢复中作用 凋亡：Casepase3等 肾小管细胞经历损伤后可表现为亚致死损伤、凋亡或坏死,ARF发病机制,1222 ATN的发病机理,Morphology,肾外形增大而质软, 皮质肿胀呈苍白色，髓质呈暗红色 缺血性ARF特征： 光镜见肾小管上皮片状和灶性坏死,从基膜上脱落,小管腔管型堵塞。管型由未受损或变性上皮细胞、细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素组成。 白细胞积聚于肾直血管,但肾小球及肾血管系统正常。在近端肾小管直部和髓袢升支厚壁段坏死最严重。基底膜常遭破坏 肾毒性ARF： 形态学变化在近端肾小管的曲部和直部最明显。小管细胞坏死不如缺血性明显 急性间质性肾炎： 间质炎症细胞浸润（T 淋巴，单核、偶浆细胞或嗜酸性细胞）,Manifestation,起始期：几小时至几天 根据肾灌注下降程度的不同,临床表现有肾前性,ATN和肾皮质坏死。在此阶段,随缺血性损伤,GFR下降。 维持期 ：典型714天，可短，个别46周 GFR：5-10ml/min Scr每日上升88.4-176.8mol/L(1.0-2.Omg/dl) BUN:每日上升3.6-7.2mmol/L(10-20mg/dL) 尿量:50-400ml/d.少尿型患者此时出现少尿。而非少尿型ARF即使GFR很低，可无少尿症。 相应尿毒症表现 恢复期 :持续1-3周 肾小管细胞再生,GFR逐渐回复发病前水平。血肌酐和尿素氮恢复至正常范围。少尿型患者开始出现利尿,有多尿表现,继而再恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟,常需数月后才能恢复。少数患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。,维持期尿毒症表现,ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱 水过多：急性肺水肿，主要死因之一。主要见于少尿型ARF 代谢性酸中毒 ： 高钾血症 ：为少尿期的重要死因 低钠血症 低钙、高磷血症,Laboratory Examination,Blood Examination Scr, BUN,UA Anemia Serum K PH，Acidosis Uronoscopy UPr，低比重，低渗透压，尿Na 早期诊断生物标记（Biomarkers) IL18，Kim1，NGAL等）,Imageology,Ultrasound（主要） CT CTU MRU KUB+IVP,Diagonosis,原来肾功能正常者，Scr短期内上升超过177umol/L（Scr上升44.5umol/l) 或原Scr不好但小于300umol/L,短期内Scr超过基线值的50 注意： 肾损伤程度 肾损伤时间 肾损伤严重性 原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）,肾前性及缺血性ARF的尿液诊断指标,诊断 肾前性 肾性ATN FENa 1 尿钠（mmol/L） 40 尿Cr/血Cr 40 1.020 1.010 尿渗（mOsm/kg.H2O） 500 10 1,FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr,Differential Diagnosis,慢性肾功能不全基础上的急性肾损害 慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症 :全身各系统的中毒症状 肾前性ARF 补液试验 血浆尿素氮与肌酐的比值 肾后性尿路梗阻 肾小球或肾微血管疾病 间质性肾炎 肾血管阻塞 肾活检可明确病因,Therapeutic principle,保守治疗 纠正可逆病因、早期干预治疗 维持体液平衡 营养支持 维持电介质平衡 维持酸碱平衡 防治并发症 感染 心衰 肾脏替代治疗 强调早诊早治,初期或少尿期治疗,纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质 控制水、钠摄入,维持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制液体入量,在有透析支持时，可适当放宽入液量 每日补液量=显性失液量+非显性失液量一内生水量 每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算 进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；每日体重不增加；血钠正常；中心静脉压在6-10cmH20间；胸部X片血管影正常 提示体液过多的指标：皮下水肿征象；每日体重增加超过0.5kg以上；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,ARF治疗,初期或少尿期治疗,饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。 能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100 g 蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽 尽可能地减少钠、钾、氯含量 不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。 对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT),初期或少尿期治疗-纠正高钾血症,血钾升高6.Ommol/L,紧急处理: 密切监测心率和心电图 10%葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注 11.2% 乳酸钠40-200ml静注 代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100-200ml静滴 25%葡萄糖3ml/h加普通胰岛素0.5U/kg/h 以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有效的办法 积极控制感染、清创和不输库血等,初期或少尿期治疗- 纠正代谢性酸中毒,补充足够能量 HCO3-15mmo1/L,可用5%SB100-250ml静滴 无尿或严重酸中毒者,立即开始透析,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭,处理措施亦基本相同 注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发生中毒 药物治疗以扩血管为主 、应用减轻前负荷的药物 最有效治疗措施是尽早进行透析治疗,初期或少尿期治疗,积极控制感染 一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗 可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按Ccr调整剂量 强调预防感染,Renal Replacement Therapy- Indication,急性肺水肿 严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/L 血肌酐442mol/L以上或血尿素氮21.4mmol/L以上 高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上 严重酸中毒 心力衰竭 尿毒症症状 药物中毒,Renal Replacement Therapy- -Modality,血液透析 腹膜透析 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症,Modality to ARF,Intermittence IHD SLED/EDD,Continuity PD CRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF,连续性肾脏替代治疗CRRT,CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,原理与机制,弥散 Diffusion,对流 Convection,吸附 Absorption,500,5000,50000,超滤 Ultrafitration,Convection & Diffusion,Absorption,Modality,SCUF CPFA,CVV,CAV,CVVH HVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHD CVVHFD,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,CRRT的肾性适应症,急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗 尽早清除体内过多的水分,避