【医学ppt课件】院內肺炎

,院內肺炎 宏仁醫院 賴定國,發生率,5-10/1000 住院人次數 使用呼吸器者發生率增加6-20倍,早發性院內肺炎,住院後4天內發生肺炎 S. pneumoniae and H. influenzae 由抗生素可治療的細菌所引起 預後良好,晚發性院內肺炎,住院 5 天後發生肺炎 大部分由具多重藥物抗藥性菌種引起 引發較多的併發症及死亡率,院內肺炎死亡率,30 至 70 %,致病菌,格蘭氏陰性: P.aeruginosa, E coli, K pneumoniae, Acinectobacter species 格蘭氏陽性:Staphyoococcus aureus 黴菌:Candida species and Aspergillus fumigatus 病毒:流感病毒 A 或 B,Pseudomonas Aeruginosa,多重藥物抗藥性菌種中最常引起院內肺炎的格蘭氏陰性菌 Multiple efflux pump mutation, Decreased expression of an outer membrane porin channel,Klebsiella species,對 ampicillin 和 aminopenicillin有抗藥性 ESBL 對 cephalosporin , aminoglycosides有抗藥性 具AmpC -lactamase 對 oxyimino- lactam有抗藥性,Enterobacter species,具ampC -lactamase 對 oxyimino-lactam and -metyoxy -lactam 有抗藥性,MRSA,MecAgene 負責一種 penicillin 結合蛋白, 使 和-lactam 抗生素的結合力降低,Citorbacter, Serratia species,具 ampC -lactamse,Legionella pneumophila,易侵犯免疫力降低的病患 器官移植者, 愛滋病患者, 糖尿病, 肺疾病者, 尿毒症者,黴菌,Candida species and Aspergillus fumigatus 易侵犯免疫力降低的病患, 器官移植者, 白血球缺乏患者,病毒,流感病毒 A 或 B 流感疫苗 + 抗流感藥物,發生多重藥物抗藥性致病菌的危險因子,90天內有使用過抗生素 這次住院已 5 天以上 在特定的社區或醫院有抗生素抗藥性致病菌的高發生率 免疫力壓抑性的疾病或治療或藥物 健康照護相關肺炎的危險因子,健康照護相關肺炎的危險因子,90天內曾住院 2天以上 護理之家或長期照護中心的患者 居家灌注治療 30天內接受血液透析 居家傷口護理 多重抗藥性菌種的家庭成員,致病因,移生 宿主防衛力: 機械性: 具纖毛表皮, 黏液 體液性 :抗體, 補體 細胞性: 多型性白血球, 巨噬細胞, 淋巴球,侵入宿主,吸入口咽部致病菌 氣管內管袖口周圍細菌漏入氣管,儲存庫,胃, 鼻竇和鼻子 細菌會在口咽部移生,生物膜,在抽痰或做氣管鏡時會將生物膜上的細菌刷進肺泡,插管病患的細菌來源,細菌移生到口咽部然後被吸入 細菌從胃逆行至口咽部然後被吸入 更換氣管內管時存在口咽部分泌物的細菌被吸入 直接種入氣管內管 醫護人員的手 被污染的呼吸治療儀器,容易造成口咽部移生的因素,酸中毒, 酗酒 昏迷, 危疾病況, 低血壓 糖尿病 氣管內插管 吞嚥障礙, 營養不良 病毒感染, 插鼻胃管 氣管切開,腸胃道的角色,胃是致病菌的重要來源 容易發生逆流 病患平躺 插入胃管 胃的體積 酸鹼值 曾經使用抗生素容易造成胃腸道移生,腸胃道的角色,胃的體積 酸鹼值,Aspiration, Body Position and Enteral Feeding,腸道餵食有吸入危險 半坐臥 ( 30-45 ) 靜脈營養方式 血管內裝置相關感染 費用高 喪失腸道纖毛構造 腸道細菌轉位(translocation),營養方式,腸道營養優於靜脈營養 腸道營養可避免細菌轉,插管和呼吸器,院內肺炎的危險性增加 6 至 21 倍 口腔氣管內管和口胃管減少鼻竇炎和院內肺炎發生機率 維持氣管內管袖口壓力 20 cm H2O 抽吸會嚥下分泌物 擬集液,Condensate,若管內有擬集液在 24 小時內 80 % 會發生細菌移生,呼吸氣管路,更換時機 功能不佳 受血液, 嘔吐物, 痰液污染,診斷,一個新的或漸進性的胸部X光浸潤 下列臨床症狀至少二個 發燒, 膿痰, 白血球增加 氧氣濃度降低,氣管支氣管炎,發燒, 膿痰, 白血球增加 沒有新的胸部X光浸潤 增加加護病房住院日數和使用呼吸器天數 不增加死亡率,病因診斷,下呼吸道培養 氣管內抽吸Endotracheal aspirate 肺泡支氣管沖洗Bronchoalveolar lavage 標本保護沖刷Protected specimen brush,病因診斷,一個陽性培養無法分辨致病菌或者移生菌 在沒有臨床症狀下氣管移生並不是感染 徵候,臨床策略,及早使用抗生素 延遲使用抗生素會增加死亡率,細菌策略,下呼吸道分泌液培養 確定肺炎和致病菌 Endotracheal aspirate, BAL, PSB,細菌策略,是否開始使用抗生素治療 哪一種細菌是致病菌 要使用哪一種抗生素 是否要持續治療,足夠的治療,正確的抗生素 適當的劑量 正確的使用途徑,沒有多重藥物抗性危險因子的抗生素治療,Streptococcus pneumonia Hemophilus influence MSSA Antibiotic-sensitive G(-)bacilli E coli K pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens,Ceftriaxone or Levofloxacin, moxifloxacin or Ampicillin/sulbactam or Ertapenem,混合治療,達到共和作用 預防發生抗藥性 費用較高 增加產生多重抗藥性致病菌的危險性,剛開始抗生素治療時應使用注射方式, 當病人的臨床反應良好, 而且胃腸道功能正常, 則應改為口服 Paladino JA, Am J Med 1991;91:462-470,臨床症狀改善,通常在治療 48-72 小時後較為明顯 白血球正常 氧合作用改善 體溫正常,微生物方面的改善,開始治療72小時候再做一次微生物培養 103 cfu/ml,治療失敗率 :55.8 %,胸部 X 光,開始時胸部 X 光變壞是很常見的 胸部 X 光的改善往往落後於其他臨床指標 菌血症 感染毒性很強的微生物 年紀大的病患 有其他疾病的患者,治療時間,患者在接受3-5天足夠的治療後會有臨床的改善 PaO2/FiO2 改善 太長的治療會導致對抗生素有抗藥性的細菌移生,接受短期抗生素治療的患者會有較好的臨床結果比較不會有對抗生素有抗藥性的細菌產生的續發性感染 Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511,Defining the pD parameter,Time (h),Cmax,C mg/L 2xMIC,MIC,“Classical” pD parameters Cmax/MIC (Concentration-dependent killing dominant) ( 8-10) TMIC (Time-dependent killing dominant) AUC/MIC (balance of concentration & time dependence),T MIC,Postantibiotic Effect,Agents are able to suppress bacterial growth even after the antibiotic level fall below the MIC of the organism,Noninfectious Causes of Fever in patients with ARF,Pulmonary:Pulmonary embolism, Atelectasis Extrapulmonary: Drug fever, Malignant hyperthermia Transfusion reaction: Infarction:Myocardial, Cerebral, Bowel Pancreatitis Alcohol withdrawal, Venous thrombophlebitis,呼吸衰竭病人發燒:感染性因素,肺炎膿胸氣管支氣管炎 鼻竇炎耳朵炎 血管內裝置的感染 泌尿道感染 腹部膿瘍, 腹膜炎膽曩炎病毒感染 Wound infection, Decubitus ulcer, Septic thrombophlebitis,營養,腸道營養比靜脈營養好 腸道營養可避免細菌穿過腸黏膜轉位,The risk of VAP is highest early in the course of hospital stay 3 % /day: the first 5 days of ventilation 2 % /day: Days 5 to 10 of ventilation 1 %