急救护理学第七章1-3节机械通气ppt课件

第七章 第一节 机械通气,（Mechanic Ventilation, MV）,有创通气的实施和护理,概 念,机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,第一部分 呼吸机工作原理,借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能,（1）产生呼吸机的驱动力 （2）调节吸气时间及吸入气体量 （3）完成吸气向呼气的转化 （4）呼气时间，气流和压力调节 （5）完成呼气向吸气的转化,呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）,机械通气临床治疗目的,1 纠正低氧血症 2 纠正二氧化碳蓄积 3 减少全身和呼吸功氧耗 4 预防和治疗肺不张 5 为镇静药和肌松剂的应用 6 维持胸壁稳定性,呼吸机的常用分类,1 适用对象 （1） 婴儿呼吸机 （2） 小儿呼吸机 （3） 成人呼吸机,呼吸机的常用分类,2 吸、呼相切换方式 （1） 定压型： （2） 定容型 （3） 定时型 （4） 混合型,机械通气对生理的影响,1 产生呼吸动作： 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,呼吸机的常用分类,呼吸模式 触发机制 调节因素 切换方式 A/CMV 压力/流量 时间 流速 容量/压力/流量 SIMV 压力/流量 时间 流速 容量/压力 PCV 压力/流量 压力 时间 PSV 压力/流量 压力 流量,常见通气模式,常见通气模式,第二部分 呼吸机的临床应用,一 机械通气的适应症,1 急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。 2 呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。 3 严重肺水肿。 4 外科手术后。 5 心肺脑复苏后。,机械通气的禁忌证（相对）,大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。 严重循环衰竭、血容量不足。 未经处理的气胸。 心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。 支气管胸膜瘘。 肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。 呼吸道传染病（如结核）。 大量胸腔积液。,呼吸机的基本操作步骤,一、呼吸机的选择： 应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。 模式选择： 容量或压力控制/辅助 同步间隙指令通气、压力支持 原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。,二、使用前的准备工作,检查电源是否完好，性能是否正常，氧气瓶中压力是否足够，湿化瓶是否清洁。,三、常用参数的调节,常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。 即PaO260mmHg或PaCO255mmHg，pH7.357.45,三、呼吸机参数的调节,潮气量：容量限制型 812ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。 呼吸频率(正常1216次/分) 每分钟通气量：90-120ml/kg, 吸呼比: I/E 1：13（吸气流速/吸气时间） 吸氧浓度 FiO20.6 ， 气道压力：承认15-20cmH2o，小儿12-15cmH2o PEEP：0.3-0.5Kpa 触发灵敏度 -1-2cmH2O或13L/S 高压报警限 PIP+10cmH2O 低压报警限 MAP-（510）cmH2O,呼吸机与病人的连接,1 接鼻和鼻夹 2 封闭式面罩 3 喉罩 4 经口或鼻气管插管 5 气管切开插管,机械通气的监测,吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压/呼出潮气量也随着改变。 观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快l0次/min、自主潮气量 5ml/kg 、矛盾呼吸等）。 舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。,使用步骤,选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液 连接电源 连接气源 连接压缩氧气及压缩空气 打开主机开关 调节通气支持模式及相应的各种参数 打开湿化器开关，设定湿化器。 使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常 给病人带机 使用呼吸机3060分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。,第三部分 机械通气的护理,人工气道的护理 呼吸机及管道护理 心理护理,VERY IMPORTANT！,机械通气中的护理,1.严密观察病情： 呼吸 心率血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温 液体出入量 痰液、 监测血气及治疗效果,呼吸机及管道护理,保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3235。 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。 呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。,1 位置放置正确，固定好，无移位 2通畅 3湿化 4清洁 5过滤及加湿 6观察病人的呼吸状况及相关症状,呼吸机及管道安装护理,加热蒸汽加温、加湿（heated humidified water） 雾化加湿 气道内直接滴注加湿 热湿交换器（Heat and Moisture Exchanger, HME） 气泡式湿化器 吸湿性冷凝湿化器 又叫“人工鼻” 气道冲洗,气道湿化、温化,一般吸痰压力为33.340.4 kPa，太小吸痰效果不好，太大易出现气管粘膜损伤、缺氧及肺不张 一次吸痰时间不超过15秒，必要时可行分次吸痰，两次吸痰之间间隔23分钟。,气管内吸痰,心理护理,呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。 部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。 重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。,通气良好 通气不良 通气不通神志 稳定且逐渐好转 逐渐恶化 末稍循环 甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红 血压、脉搏 稳定 波动明显 胸廓起伏 平稳 起伏不明显或呼吸困难, “三 凹征” 血气分析 正常 PaCO2、PaO2、pH TV和MV 正常 降低 人机协调 协调 不协调或出现对抗,机械通气治疗效果的观察,第四部分 呼吸机常见报警原因及处理,气源报警 电源报警 高压报警 低压报警 高容量报警 低容量报警 人机对抗,呼吸机报警处理原则,如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！ 处理报警最重要的一条原则是: 在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。,常见的报警原因及处理,1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o. 呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。 通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。 自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。 高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。 管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。,2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压510cmH2o. 通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。 气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。 吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。,3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。 4.TV或MV低限报警常见于： 气道漏气 机械辅助通气不足 自主呼吸减弱等 应给予增加机械通气量等处理。 5.电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。,6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的1020.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。 7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。,临床报警,APEAN(窒息)： 含义：病人在所设定时间间隔内未能触发一次 呼吸。当病人连续两次触发呼吸机自动 恢复。 处理：考虑从自发呼吸模式切换到其他模式。,临床报警,CONTINUOUS HI PRES（持续高压）： 含义：高压报警，但呼吸回路压力未降至高压设置值以下；报警未自动恢复；呼吸机进入阻塞切换模式。 处理：检查病人；调换呼吸机通气；检查呼出口有无阻塞；通知CE,原因： 压缩氧气或空气压力不足或不平衡。 FiO2分析错误。 处理：上应立即将呼吸机与病人断开，给 病人行人工通气支持，同时调整或 更换气源，或校对FiO2分析仪。,low gas supply,临床报警,临床报警,HI RESP RATE（高呼吸频率） 含义：监测的呼吸频率大于高呼吸频率的设置值。 处理：检查病人； 检查呼吸机呼吸回路漏气，此漏气会形成 自动回路（误触发）； 考虑合适的高呼吸频率，呼吸频率和触发 灵敏度的设置； 考虑呼吸支持是否适当与病人舒适与否,临床报警,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量） 含义：4次连续呼吸中有3次呼出气量大于高潮气量的设置值。 处理：检查病人； 考虑合适的高潮气量，潮气量和支持压力的设置值。,见于病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加； 呼吸支持参数设置不当（如触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等）； 报警限设置不当； 呼出传感器潮湿,HI EX TIDAL VOLUME（高呼出潮气量）,临床报警,临床报警,LOW RATE（低呼吸频率） 含义：呼吸机不能输送当前的设置f。 处理：检查病人； 检查呼吸回路脱落或阻塞； 考虑合适的f和其它强制设置； 考虑通气支持合适与否和病人舒适情况,临床报警,O2%HIGH （LOW）(氧浓度过高、低) 含义:测得的氧浓度高（低）于设置10个百分 点30秒以上。 处理：检查空气入口过滤器有无阻塞； 检查氧传感器的测量和考虑再作定标； 检查病人； 检查氧气供应；调换呼吸机；通知CE,常见的气道并发症,1）导管堵塞 2）脱管 3）气管损伤 4）通气不足或通气过度 5）肺气压伤 6）呼吸道感染 7）肺不张,撤机步骤,断开呼吸机与病人的连接 关闭气源 关闭主机开关 关闭电源,第二节 气管插管术,气管内插管的概念,气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。,早期给予气管插管可改善心跳骤停患者的抢救成功率,美国华盛顿King County地区对1991至2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究。 试验组（从发病到气管插管的间隔不超过12分钟），存活率为46。 对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟）， 存活率为 23。,气管插管目的和意义,1.建立通畅稳定的气道以便通气。 2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。 3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻 醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。,气管内插管的优点,1.可防止误吸； 2.便于管理呼吸保证通气； 3.远离手术部位，便于手术操作； 4.减少呼吸做功； 5.提高通气效果。,1.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽,喉,气管急性炎症感染肿胀，颈部肿块块压迫气管，以及咽,喉气管内新生物等。 2.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神经系统疾患昏迷，各种药物，毒物，呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。 3.各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。 4.各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。 5.各种原因所致的新生儿呼吸困难。 6.外科手术需要气管内麻醉。,气管插管适应证,1.有 喉 头 水 肿，急 性 咽 喉 炎，喉 头 粘膜 下 血 肿、咽喉部脓肿。 2.颈 椎 骨 折。 3.胸主 动 脉 瘤 压迫 或 侵 犯 气 管 壁 。 4.严重出血素质者。,气管插管的禁忌证,第一节 插管前准备,1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,一、患者准备：术前检查和评估,器具的准备 ： 麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。,二、插管用具及准备,其他插管用具,衔接管 导管芯：有弹性和韧性的软细铜条 牙垫：较硬的橡胶或塑料 润滑剂：以溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳： 表麻喷雾器,三、 气管内插管操作步骤,1.根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法 清醒插管法 3. 根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,一、气管内插管方法,二、经口明视插管法,面罩通气 气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。,1.备用物推至床头，操作者站床头 。 2.病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口咽喉在一直线上。,3.检查口腔 （口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠） 4.打开无菌盘，戴手套 。 5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。,6.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 7.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。,8. 再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片， （整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门 。,10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。 11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。,12.把气管导管轻轻送进距声门成人46cm，小儿23cm，插入所需深度到门齿成人男性2224cm、女性20 22cm，安置牙垫，拔出喉镜。,13.判断 看 导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况； 听 听诊器听双肺呼吸音，是否对称； 检测PetCO2 有正常的CO2呼吸波形。,14.气管导管固定 一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。 15.最后导管接呼吸机或呼吸器。,三、经鼻气管插管法,1、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。 2、经鼻盲探插入导管,护理措施,1、插管前：监测呼吸，检查工具是否齐全，准确选择导管。 2、插管时：动作迅速轻柔，插入导管后检查两肺呼吸音是否对称。 3、插管后：随时观察固定情况，及时清理口鼻分泌物，保持呼吸通畅，保证气道湿化，导管一般不滞留超过72小时，注意气囊的管理。 4、拔管后1小时应查动脉血气变化。,气管切开的护理,陈丹薇,何谓气管切开术,是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。,一 套管的构成,1 由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。国内所用套管多为银制，部分为铜制。 2 与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊 。,二 气管切开的适应症,喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者 其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者,三 禁忌症,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者,四 物品准备,气管切开包 无菌手套 皮肤消毒用品 利多卡因 生理盐水 吸引器 吸痰管 照明灯,外管,内管,管芯,五 操作方法,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一35厘米的切口。,纵切口,第四步：分离各级组织，暴露气管,第五步：切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。,第六步：气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手固定）。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。,切开术后护理,1 病室环境要求,设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度50%70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖23层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器 。,2 设置气管护理盘,气管切开后设置气管切开护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次。,3 吸痰,目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引,4 气道湿化,湿化液的选择：目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液。为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。 湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法。我科用盐水以4毫升每小时泵入。,5 气管套管的消毒,临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护,6 瘘口护理,由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。 对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1 cm处，对准切口直吹20 min。 每天使用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。,7 饮食护理,气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。立即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘,均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高