小儿营养不良(疳证)ppt课件

疳证,闫永彬 河南中医学院第一附属医院儿科,【概述】,1 定义： 疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养而形成的一种慢性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征（病证）。,【概述】,2 释“疳” ： 其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因； 其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体消瘦言其病机和主症。,【概述】,3 发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见。 古人视为恶候，列为儿科四大要证之一。但随着经济发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。,【概述】,4 历代论述： 疳之病名，首先见于诸病源候论虚劳骨蒸候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。 备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。,【概述】,颅囟经中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。” 太平圣惠方创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。,【概述】,小儿药证直诀脉证治法（宋.钱乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。,【概述】,活幼心书疳证（元.曾示荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病机转化因素。 保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。,【概述】,幼科发挥则认为“疳为虚证”， 幼幼集成重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。” 因此治疗时应注意患儿体质情况。 以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。,【概述】,5 分类： 五脏分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因分类如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候分疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分疳气、疳虚、疳积、干疳等。 现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。,【概述】,6 西医学范畴： 营养不良（慢性营养缺乏症） 多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。,【病因病机】,病因： 喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱 不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足） 疾病伤脾（疾病或峻药） 禀赋不足（脾肾） 病机： 脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。,疳证病因病机示意图,喂养不当,肾气虚弱,疾病影响,禀赋不足,吐泻时病 反复感染,食积内停 生化乏源,大病 久病,太过 不及,伤津耗液 脾胃虚损,营养失调,生化乏源,疳 证,脾胃不和（疳气）,脾虚夹积（疳积）,气血两虚（干疳）,夜盲 目翳,口舌生疮,干咳舌红,鸡胸龟背,紫 斑,脾,肝,心,肺,肾,疳 肿 胀,【临床诊断】,l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期消瘦病史。 2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。 3 形体明显消瘦，体重低于正常同龄儿平均值85%以下。,【临床诊断】,4 兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。 5 贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大约在20g/L以下。,【鉴别诊断】,1厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。 2积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。,【鉴别诊断】,二者有密切的联系。证治准绳.幼科.疳说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。,【辨证论治】,1、辨证要点 (l) 辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 互相参杂 先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。,【辨证论治】,(2) 辨主证 疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻疳气； 疳证发展形体明显消瘦，面色萎黄，发如结穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重疳积；,【辨证论治】,疳证后期形体极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重干疳。,【辨证论治】,(3) 辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段 1眼疳、心疳、疳肿胀等 2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。 3神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。,【婴幼儿营养不良】,营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变； 多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2亿多此类患儿有600万丧命。,婴幼儿营养不良,婴幼儿营养不良诊断标准,营养不良分类,营养不良按其性质分两大类： 热能营养不良型； 蛋白质营养不良型； 蛋白质-热能混合型。 我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。,营养不良的病理及病理生理,病理改变 轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。 重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。,营养不良的病理及病理生理,病理生理 低血糖症糖元不足或消耗过多。 血清胆固醇下降体内脂肪大量消耗。 负氮平衡蛋白摄入不足而消耗增加。 低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。 消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种营养素消化吸收。,营养不良的病理及病理生理,心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱。 肾浓缩能力减低，尿比重下降。 神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。 细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。,营养不良的并发症,（1）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。 （2）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。 （3）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。 （4）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。,【辨证论治】,2、治疗原则 顾护脾胃为本；健运脾胃为法 疳证属虚，扶正为正治法。 疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之 脾运失健疳气以和为主 脾虚挟积疳积以消为主或消补兼施 脾胃气阴俱伤干疳则以补为主,【辨证论治】,疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可 “大补”“纯补”，应循序渐进。 调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。 忌用伤脾败胃之品。 兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施的治疗法则。,常证,疳气,干疳,疳积,初期，轻证,疳证较重,疳之重证,形体略瘦 食欲不振,明显消瘦 四肢枯细 肚腹膨胀 烦躁不宁,极度消瘦 精神萎靡 杳不思食,I0营养不良。,调脾健运,资生健脾丸加减,参苓白术散 藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红,消积理脾,补益气血,肥儿丸加减,八珍汤加减,神曲、槟榔 麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁人参、白术，茯苓和剂局方,四君子合四物汤麦芽、神曲,0营养不良,0 营养不良,脾胃失和 纳运失健,脾胃虚损 积滞内停,脾胃 虚衰 津液消亡,常证-如何辩积和虚实？,本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。 疳积-如何消积？ 疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。,补充VitA鱼肝油,兼证,可口腔外吹锡类散,眼疳,口疳,疳肿胀,先消瘦而后水肿 体重先减后增 四肢欠温 小便不利,全身消瘦基础上 口舌生疮,全身消瘦基础上 出现夜盲 白翳遮睛,健脾温阳 利水消肿,清心泻火 滋阴生津,养血柔肝 滋阴明目,防己黄芪汤 合五苓散加减,泻心导赤散加减,石斛夜光丸加减,疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致,石斛、天冬、生地黄、羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、党参、川芎、枳壳。,木通、生地、黄连、甘草梢 灯心草。,维生素缺乏性干眼病,营养不良性水肿,清热甘露饮医宗金鉴 -生地、麦冬、石斛、 知母、枇杷叶、石膏、 黄芩、茵陈蒿、甘草,食养疗法,兼证-疳肿胀,疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。,兼证-疳肿胀,【其他疗法】,1中成药 2推拿疗法（捏脊） 3针灸-点刺（刺四缝） 4外治疗法,急重症西医处理,急重症西医处理 发生低血糖症者，及时补给葡萄糖。继发感染者，针对性选用抗生素。 少量多次输血浆或全血。 酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注射。 及时纠正电解质紊乱及酸中毒。 注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。,【预防与调摄】,1、预防 （l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起注意，分析原因，及时治疗。 （2）经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。 （3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法，以及添加辅食的知识。,【预防与调摄】,2、调摄 （l