原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗体会.doc

原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗体会 作者：樊献军，张力峰，谭黄业【摘要】 目的 总结原发性腹膜后肿瘤的诊断治疗经验与教训。方法 对1990年1月2007年6月收治的78例原发性腹膜后肿瘤患者的诊断治疗过程及预后进行回顾分析。结果 78例中，首发症状为腹部包块者39例，首发症状为邻近脏器压迫症状者27例，其他原因剖腹时发现3例，无症状9例。手术治疗56例，其中良性肿瘤27例，良性肿瘤完全切除率88.9%（24/27）；恶性肿瘤28例，恶性肿瘤完整切除率57.1%（16/28）。恶性肿瘤术后6例接受化疗，2例术前行放疗，4例术后接受放疗。未行手术治疗者均出院。手术病例中死亡2例，痊愈38例，好转7例，9例病情无变化出院，42例手术病人获得随访，良性肿瘤已生存510年14例，恶性肿瘤已生存35年5例。结论 原发性腹膜后肿瘤早期诊断较为困难，消化道造影、B超、CT、MRI都有重要价值。治疗，手术切除是最有效的方法。 【关键词】 腹膜后肿瘤；诊断；治疗 原发性腹膜后肿瘤是腹部外科一种少见的疾病，我院于1990年1月2007年6月共收治78例，其中56例经手术治疗，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 男性35例，女性43例。最小年龄5岁，最大年龄69岁。首发症状为腹部包块者39例，首发症状为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等邻近脏器压迫症状者27例，行其他剖腹手术时发现3例，无症状者9例。 1.2 治疗方法 手术56例，拒绝肿瘤切除1例（为其他剖腹手术时发现腹膜后肿瘤者，仅行活检）。良性肿瘤27例，其中完全切除术24例，切除率88.9%(24/27)，大部切除2例，探查活检1例。恶性肿瘤28例，其中完整切除16例，切除率57.1%(16/28)，其中4例行联合脏器切除，部分切除5例，探查活检7例（因肝脏、腹腔等转移癌或肿瘤侵犯大血管而放弃手术切除）。恶性肿瘤完全切除者中有13例、部分切除或未切除者中6例术后接受13疗程化疗，主要药物为5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、环磷酰胺、顺铂或奥沙利铂等；2例行术前放疗，4例接受术后放疗。未手术者中2例穿刺活检为恶性肿瘤接受了放疗，其余10例未行手术而出院。 1.3 结果 手术56例，2例穿刺活检诊断为恶性肿瘤行放射治疗，20例未行手术出院。56例手术者和2例穿刺活检者病理检查结果：来源于胚胎组织22例，神经组织13例，间叶组织20例，不能分类的恶性肿瘤3例。其中良性肿瘤27例，恶性肿瘤31例，详见表1。 手术者中死亡2例，手术死亡率3.5%(2/56)，死亡原因：腹膜后创面大量渗血，失血性休克死亡1例；术后下腔静脉或股静脉血栓脱落，肺梗死致死1例，其余38例痊愈、7例好转、9例病情无变化出院。手术治疗56例中42例得到随访：其中良性肿瘤者22例，恶性肿瘤者20例。良性肿瘤者已生存10年以上者8例，510年者6例，35年者3 表1 56例原发性腹膜后肿瘤的病理类型例，3年以内者5例。恶性肿瘤者0.5年内死亡4例，1年内死亡3例，3年内死亡8例，生存超过3年者3例，超过5年者2例。恶性肿瘤者生存超过1年的13例均为完全切除者，其中1例术后1年再次行肝转移癌切除，现已生存超过12年。 2 讨论 2.1 诊断 原发性腹膜后肿瘤因其位置隐蔽，组织结构复杂，病理类型较多，早期诊断较为困难。占位性表现和压迫性表现是常见的临床表现1。 在恶性肿瘤， 当出现压迫性表现时往往已侵犯邻近脏器或有远处转移2。本组病例中，良性肿瘤体直径725 cm，平均14.8 cm，恶性肿瘤920 cm，平均12.2 cm，表示肿瘤大小与良恶性无明显关系。以腹部包块和(或)腹痛、腹胀、恶心、呕吐等压迫症状就诊者占84.6%(66/78)。而腹部包块和消化道症状并非腹膜后肿瘤的特异性表现。故诊断上应与腹腔内疾病鉴别。腹膜后肿瘤包块触之较为固定，梗阻症状也不明显，本组无1例发生消化道梗阻。影像学检查对于判断肿瘤的位置、范围及邻近器官、血管受压、推移和浸润等情况是必要的。消化道造影检查有助于排除消化道疾病，可显示消化道移位、受压及与后腹膜粘连固定的位置,为一种有效的检查方法3。本组78例中32例行消化道造影，28例(87.5%)有阳性发现。B超检查有助于定位、鉴别实质性和囊性肿瘤，可对部分畸胎瘤作出诊断。本组除3例是剖腹手术时发现外，其余75例行B超检查均发现肿块，阳性率100%。CT和MRI为诊断腹膜后肿瘤较理想的方法，其图像分辨率较超为高，可基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度，对肿瘤的性质也能有一定的判断，但CT和MRI也不能完全准确判断邻近脏器是否受累。本组69例曾行CT检查，诊断腹膜后肿瘤者67例，2例误诊为腹腔内肿瘤（1例诊断为肝癌，1例诊断为胰腺肿瘤）。 2.2 治疗 手术切除是目前治疗原发性腹膜后肿瘤最有效的方法12,4。良性肿瘤以膨胀性生长为主，有较完整的包膜和边界，易于切除。本组良性肿瘤切除率为88.9%(24/27)，对于与周围粘连难于切除的良性肿瘤，可实施部分切除，以解除或缓解肿瘤对邻近脏器的压迫症状，本组2例部分切除患者症状明显改善。恶性肿瘤常为浸润性生长，易侵及邻近器官和大血管，发生远处转移，加之患者可伴有营养状况差或恶病质，使手术难于彻底切除，本组切除率为57.1%(16/28)。肿瘤侵犯周围脏器非手术切除的禁忌证，侵犯邻近器官的恶性肿瘤，条件许可的可实施联合脏器切除。本组4例患者实施联合脏器切除，其中1例为神经母细胞瘤，行肿瘤、脾脏、右肾上腺、胰尾和横结肠部分联合切除，术后生存18个月；1例恶性间叶瘤行肿瘤、右卵巢和部分小肠切除，术后生存2年零2个月；2例恶性畸胎瘤行肿瘤与小肠或结肠部分切除，其中1例术后1年再次行肝转移癌切除，现已生存超过12年。对于难于彻底切除的恶性肿瘤可实施部分切除，以改善症状。实施腹膜后肿瘤切除手术前，应根据影像学资料对肿瘤的位置，邻近组织、可能受累的器官和大血管有足够的了解。术前患者作肠道准备，以备手术可能切除受累肠段，手术切口应显露充分，便于止血。术中注意探查肿瘤及周围情况，沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤，应注意控制出血。腹膜后间隙血管及淋巴管丰富，注意结扎，以免术后渗血或引起淋巴瘘。本组1例恶性畸胎瘤切除后，因腹膜后间隙渗血不止，发生失血性休克而死亡，应引以为戒。关于腹膜后恶性肿瘤的放疗和化疗，目前意见不一1。放疗容易并发放射性肠炎，而化疗疗效尚不肯定。因此手术切除，包括复发再手术切除是目前较有效的方法。【参考文献】 1 汤钊猷.现代肿瘤学M.上海:上海医科大学出版社,1993:869-875.2 李 澍,王亚农,朱慰祺,等.原发性腹膜后肿瘤J.中华外科杂志,1992,30(11):648-650.3 Lowman RM,Rmand D.The role of Ber