急性胸痛的诊治思路ppt课件

,川北医学院附属医院急诊医学科,曹小平,急性胸痛的诊治思路,胸痛(chest pain) 原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，是常见的临床症状。 原因复杂多样。 程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,一、概述,以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见,是急诊内科最常见的病人群，占急诊内科病人的520%（三级医院占20-30%）。随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。,胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿 着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺 栓塞(PE)、主动脉夹层等都具有发病急，病情 变化快，死亡率高的特点。早期快速诊断，及 时治疗，可以显著改善预后。,急诊胸痛-急诊医师的挑战,临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断以及胸腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。 第一时间未认识到具有潜在威胁的疾病，可能导致严重后果（死亡）。 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。,二、急性胸痛的病因,炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他,病因,三、发病机制,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,放射性疼痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌 胆绞痛放射到右肩背,四、急诊常见胸痛特点及识别,急性冠脉综合征,Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠心病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程。,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,25%,75%,主动脉夹层动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,自发性气胸,颈-心综合症,压迫,脊髓和脊髓血管,交感神经细胞的功能障碍,颈椎病变,椎基底动脉供血不足,延髓,反射性冠状动脉痉挛收缩,颈椎,刺激,引起酷似器质性心脏病征象 如心悸、胸闷及胸痛等临床症候群。,颈-心综合症,文献统计，18.453.6% 颈椎病患者合并冠心病。 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊。,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄（AS）和 (或) 关闭不全（AI）均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅或叹息 胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛 疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效 患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等 应在除外器质性胸痛的基础上诊断,食管疾病,食管炎、食管裂孔疝、食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关,急性胸膜炎,多由感染所致，结核性常见 尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧 渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症） 胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛,早期识别高危胸痛,识别胸痛的危险程度：早期筛出高危患者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用 胸痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序,高危 胸痛 低危,急诊常见的高危胸痛 (High-risk Chest Pain),高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI,GRACE研究 14个国家、95家医院入选“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%,2. 主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗,3. 肺栓塞（PE） 症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓 预防复发：,低危胸痛患者 1消化系统疾病：反流性食管炎 食管痉挛 消化性溃疡等 2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎 肌肉疼痛 肋间神经痛等 3带状疱疹 4精神因素： 恐惧、抑郁,五、急性胸痛诊断思路与治疗策略,诊断基本思路,筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避 免盲目住院，降低医疗费用 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序,急性冠脉综合征 ACS,案例1,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,急性冠脉综合征,再灌注 治疗,院前 处理,挽救心肌,溶栓治疗 介入治疗 外科手术,急性冠脉综合征救治流程,STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相 关血管（IRA），恢复冠脉血流，最大限度的降低 死亡率。 A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以内 .30个/1000例 7-12 h20个/1000例 12 h 无明显获益 尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内 直接PCI：优势与条件 纤溶+PCI B. 辅助抗栓治疗,早期溶栓，早期介入,第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK） UK：剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注。 SK：建议150万U于1小时内静脉滴注。 第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 国际给药法：100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。 国内给药法：50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注。,90-分钟 再通率,Patency (%),UK+iv heparin,SK+IV heparin,Rt-PA,Rt-PA,(N=293),(N=283),(N=292),(N=299),29%,28%,57%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,46%,32%,78%,TIMI 2 TIMI 3,100mg,50mg,直接PCI,如果即刻可行且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min)，对症状发病12 h内的患者 年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18 h内完成者 症状发作12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(Killip 级) 常规支架置入,PCI,转运PCI 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院 溶栓后紧急PCI 年龄75岁、发病36 h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 级)；有血液动力学障碍的严重心律失常 择期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h),药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用 DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别 必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性 推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。,ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 B.危险分层 C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白；ST段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。 D.早期血脂干预,不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗,ST段不抬高的急性冠脉综合征,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等,阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板,抗凝,ST段不抬高的急性冠脉综合征,抗缺血,硝酸酯类,阻滞剂,钙拮抗剂？,ST段不抬高的急性冠脉综合征,控制 危险因素,高血压,血脂紊乱：他汀类,糖尿病,案例2 肺动脉栓塞,肺动脉栓塞-超高速CT,肺动脉栓塞-危险性评估,出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危,可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程,可疑高危肺动脉栓塞诊断流程,肺动脉栓塞的治疗,支持治疗 溶栓治疗 手术治疗 抗凝治疗 肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗 静脉滤网植入术,案例3 急性主动脉综合征,主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡,主动脉夹层-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,主动脉夹层-辅助检查,主动脉溃疡-辅助检查,急性主动脉综合征-指南及流程推荐,2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南 诊断流程 治疗疗程,TAD/AoD诊断流程-认知,评估及认知具有TAD/AoD风险的患者 合并胸痛或腹痛症状 晕厥发作 灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血,TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估,集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危。,TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估,低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD 高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MRI） 确诊急性主动脉综合征进入治疗流程，不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学。,TAD/AoD治疗流程-启动,确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊 双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息 非休克状态 控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫