听骨链重建材料的临床应用现状.doc

听骨链重建材料的临床应用现状【关键词】 中耳炎 听骨链重建术 材料应用在慢性中耳疾病的患者中，听骨链的损伤、连续性中断是引起中耳传声变压机制破坏，造成听力下降的重要原因，用合适的材料和技术进行听骨链重建(Ossicular chain reconstruction, OCR)，恢复中耳传声变压功能是鼓室成形术中重要的一部分。尽管自体或异体的听骨、皮质骨、软骨、牙齿都是可行的听骨替代材料，但近年来研制出高分子合成材料、生物陶瓷、金属为代表的人工合成材料被广泛应用于听骨链重建。作者现就目前临床适宜人工听骨链重建材料的应用状况进行综述如下。1 听骨链重建的概念 听骨链是维持正常听力所必需的重要传音结构，它的残缺将导致传导性耳聋。慢性化脓性中耳炎患者多数存在不同程度的听力障碍，其原因除了鼓膜穿孔外，多伴有听小骨的破坏和缺失。自Wulistein和Zoliner提出了鼓室成形术（Tympanopiasty）的基本原则后，耳外科学朝着功能恢复的方向发展。以听骨链重建为中心的鼓室成形术分成五类：三块听小骨都存在并可以正常运动，术中无需听骨链重建；将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨；镫骨上结构未损伤，鼓膜或鼓膜移植物仍可直接贴附在镫骨上；镫骨上结构缺损将鼓膜或鼓膜移植物连接于镫骨底板上；外半规管开窗术。尽管近十几年来，一些改进的手术不断出现，但均以此为基础1。中耳的听骨链具有传导、增压两大作用，听骨链因为炎症、外伤、胆脂瘤、先天性发育不全等原因受损，导致听骨链固定或缺损，引起传导性耳聋，需行听骨链重建术。当前听骨链重建面临的主要问题是：如何选择最佳的人工听骨，如何长期地使患者获得听力改善，如何客观地评价术后疗效等等。2 听骨链重建材料的应用现状2.1 自体材料自体材料主要包括自体残存的听骨、皮质骨、软骨等，从生物学角度看，自体听骨在体内无排斥，原则上自体软骨或骨都可以用于重建听骨链，是较理想的听骨链重建材料，干耳的情况下，使用自体砧骨或者锤骨头用于重建，在过去被认为是很好的2。经过处理后残余的听小骨是一种又轻又硬的天然材料，75%100%的锤镫连接使用的就是这样的材料3。陈文文等4应用自体肋软骨对102耳进行听骨链重建术，随访6个月6年，88耳(86.3%)听力提高15dB以上或达应用水平。杨仕明等5认为自体皮质骨有理由作为听骨重建的一种安全适合材料，它可在同一术野采取，与听骨致密骨结构相似，能提供各种形状，容易雕塑和操作而不易骨折，其术后听力效果不差于听骨移植物。宋为明等6通过对309例(348耳)听骨链重建术患者进行了15年的随访观察发现，使用自体移植材料具有较好的生物相容性及声导性，在体内无排斥反应，但也存在许多不利因素，自体听骨残体因常有微小病灶残留，而易造成术后感染复发；自体软骨硬度不够，材料柔软易变形，致使声导性能降低。2.2 同种异体材料异体材料包括听小骨、软骨、牙齿等。异体听骨作为听骨移植材料，植入后两周听骨表面覆盖扁平或柱状上皮，伴有纤维组织和血管形成，并长入骨内；植入1年后，听骨在宿主体内无排斥现象，也无吸收，证明同种异体骨生物相容性好，声导性能好，可以事先雕刻成不同大小及形状。但是异体骨来源有限，且贮存条件要求较高，近年来发现由于不能完全除外AIDS和Creutzfeldt-Jukob氏病感染的可能，现在这种方法已经完全放弃了7。牙质赝复物尽管能够消毒，感染的可能性很小，但是也很少使用。2.3 塑料假体目前中耳手术中主要用的是高密度多孔聚乙烯和以此发展的高密度聚乙烯海绵(Plastipore)，其质地较硬，在硬度上比软骨更有优势，易于塑形及修剪，具有良好的生物相容性，但其最明显的缺点是术后排出及感音神经性聋，排出率可达6398。建议在移植筋膜和假体之间置入软骨片，排出率可降低为35，但长期效果则难以肯定，且加塞人软骨片会使整个结构的不稳定性上升，易脱位。Plastipore假体植入710年后，大体形态仍保持完整，假体周围有纤维组织包裹，边缘区可见纤维组织侵入及少量巨细胞，假体有一小部分的微孔壁发生显微分解，提示异物排斥反应，这使其应用受到一定限制9。2.4 陶瓷假体20世纪70年代末开始将生物陶瓷假体用于重建听骨链。由于它含有类似正常骨的有机盐成分，生物相容性好、无毒、易保存、消毒方便、脱出率低等，得到了广泛应用。生物陶瓷可分为：生物惰性陶瓷。在体内不引起局部组织和全身明显的化学反应，如氧化铝陶瓷等；生物降解陶瓷，在体内可逐渐溶解，同时生成新骨组织，最后完全被新骨取代，如羟基磷酸钙陶瓷；生物活性陶瓷，植入体内可引起周围组织反应而与组织连接，如羟基磷灰石(HA)。HA是一种多结晶的磷酸钙陶瓷，具有与人体骨相似的化学成分，分致密无孔型与多孔型两种，无抗原性及传染性疾病，HA有能力与活骨直接接合，是唯一的能与周围组织产生化学结合，且与活组织融为一体的生物材料10。从生物相容性观点来看，HA在目前所有使用的移植材料中是最有前途的一种，且易与活体骨形成骨连接，在光镜下观察可见其表面被覆有血管化很好的黏膜，没有炎症反应迹象。与其他材料相比，HA最突出的优点是在有急性感染或咽鼓管功能不良的情况下，仍显示出良好的稳定性。所以近年来HA的应用受到越来越多的青睐，HA作为听骨赝复物行鼓室成形术已在国内多家医院开展，临床效果较为稳定。HA虽有上述诸多优点，但其质脆不易加工塑形，就这一点而言，还没有达到理想材料的要求11。2.5 金属金属假体在20世纪60年代已被用于中耳重建材料,因其具有较高的排出率，而遭到放弃，其主要用于耳硬化症的手术治疗，特氟隆铂丝活塞较为常用，但可造成砧骨长突术后坏死。目前作为砧骨赝复物或砧镫赝复物应用最多的是钛，它具有质量轻(密度4.5g/cm3，仅为不锈钢的57)、质地硬、无毒、无磁性、化学稳定和无腐蚀性等特点，作为人体植入材料在颅面、口腔外科应用已有相当长的历史，动物试验显示其在中耳的特殊环境中有良好的相容性12。张建中13等对慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎24例(24耳)以钛质人工听骨行听骨链重建，期完成手术，24例(24耳)随诊1年，听力提高>15 dBHL者8耳；语言听力达应用水平者22耳，鼓膜愈合好者20例，未发现中耳炎复发及移植听骨排异现象。钛听骨赝复物其最大特点除生物相容性和组织亲和性佳外，还具有绝对重量轻、声导功能佳、强度适宜、加工精细、稳定性佳、可塑性好等优点。可用于各型慢性化脓性中耳炎的听骨链重建术，术后效果良好，是一种有推广应用前景的听骨赝复物。3 听骨假体的外科学要求及术后听力评价标准 理想的听骨假体，从外科学观点上，需具备以下条件：确保在人体内无毒性；化学稳定性和生物相容性好，能与周围骨质紧密相连，无排斥反应；材料的硬度、弹性与天然骨相当，抗压强度大，耐磨损，耐酸碱，易加工成型和保存；有长期稳定的声音传导性，并且不脱出，不被吸收，无不良反应的发生14。从听力学观点需具备以下条件：假体重量1040mg，质硬且重量<10mg假体可以产生较好的高频听力效果；在鼓膜与锤骨之间有适当的张力，是一个重要的因素，假体的张力变化引起中耳声传导机制产生重要的变化，在鼓膜与镫骨之间有较大张力的假体；与鼓膜成角<30，因为这种角度增加了假体与鼓膜的接触面积15。许多年来，由于手术方法及应用的假体不同，对于术后听力效果的评价标准亦不尽相同。国内一般按500、1000、2000频率平均术后气导听阈提高1015dB为成功标准；而国外则以骨气导差关闭情况来作为成功率的标准。多数学者以术后骨气导差闭合在20dB之内为成功标准16。4 结语 选择听骨链重建的材料需考虑以下因素：硬度、稳定性、生物相容性及费用。自体的软骨、骨皮质最常用于听骨链的重建，但随时间的推移，软骨、骨皮质会被吸收，而致重建的听骨链失连接；高密度聚乙烯海绵易于产生排斥反应，HA具有良好的生物相容性，但其质脆不易加工塑形，两者均没有达到理想材料的要求；钛听骨赝复物有良好生物相容性和组织亲和性，且绝对重量轻，声导功能佳，强度适宜，稳定性佳，可塑性好，但相对费用较高，一般老百姓消费不起。因此，目前还没有一种能完全满足听骨链重建要求标准的“理想”材料，相信随着科技的发展，在材料学家和耳科医生的共同努力下，会有更多更好的材料被开发出来应用于临床。【参考文献】 1邱建华.鼓室成形术的有关问题J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41（8）：637-640.2程志强.鼓室探查术中的听骨链重建J.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17（3）：200.3邱建华.听骨链成形术及材料选择J.中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2006,21(6)：334-336.4陈文文，邓亚新，童军，等.自体臼枪柱状听骨的听力疗效观察J.中华耳科学杂志，2004，2(2)：97-99.5杨仕明，宇雅苹，韩东一.人工听骨在鼓室成形术中的应用J.中华耳科学杂志，2007，5(2)：141-144.6宋为明，谢华顺，张龙城，等.HA-BMP复合人工听小骨临床应用初步报告J.中国听力语言康复科学杂志，2004，4(4)：12-13.7Neff BA, Rizer FM, Schuring AG, et al. Tympano-ossiculoplasty utilizing the spiggle and theis titanium total ossicular replacemen prosthesis J. Laryngoscope,2003,113(5):1525-1529.8Fisch U, May J, Linder T, et al. A new L-shaped titanium proslhesis for total reconstruction of the ossicular chian J. Otol Neurotol，2004，25(6)：891-902.9Sudhoff H, Linder N, Gronerneyer J, et al. Study of osteointegrytion of a titanium prosthesis to the stapes：observationson all accidentally extracted stapes J. Otol Neurotol，2005，26(4)：583-586.10Ho SY, Battista RA, Wiet RJ. Early results with titanium ossicular implants J. Otol Neurotol，2003,24(2)：149-152.11黎可华,林湘如,邓元平,等.用羟基磷灰石人工听小骨实施改良听骨链重建术的疗效分析J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(5):285-287.12Menendez-Colino L, Bemal-Sprekelsen M, Alobid I, et al. Preliminary functional results of tympanoplasty with titanium prosthesis J. Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131(5)：74