放射许可申报材料.doc

放射许可申报材料（示范文本）申请单位： 联系人： 联系电话：申报日期：申报材料目录（一）放射诊疗许可申请表；（二）医疗机构执业许可证副本或设置医疗机构批准书（复印件）； （三）大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；（四）放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）；（五）放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单；（六）质量控制方案及管理人员、设备；（七）本年度放射诊疗设备及场所防护检测报告（复印件）；（八）放射诊疗工作场所平面图及周围布局图；（九）安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案；（一）放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 河北省卫生厅制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表可从河北卫生信息网或河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申 请 许 可 项 目放射治疗立体定向（刀）治疗立体定向（X刀）治疗医用加速器治疗质子治疗钴-60机治疗中子治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断CTPET影像诊断SPECT影像诊断骨密度测量相机影像诊断籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断DR影像诊断CR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证副本 或设置医疗机构批准书（复印件） 大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证 及其任职资格证书（复印件） 放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单 质量保证方案及管理人员、设备 本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件） 放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案 保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 年 月 日射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含 密 封 源 装 置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 （二）医疗机构执业许可证副本或设置医疗机构批准书（复印件）； （三）大型医用设备配置许可证明文件（复印件）（四）放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）放射诊疗工作人员名单单位：姓 名性别出生日期从事放射工作时间科室工作岗位备注（五）放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单放射诊疗设备及防护用品清单单位：设备名称型 号生产厂家主要参数购买日期备 注放射防护检测与质量保证设备清单单位：设备名称型 号生产厂家购买日期是否有效备