羊水栓塞医学课件

,羊水栓塞 ( amniotic fluid embolism，AFE),羊水栓塞( amniotic fluid embolism，AFE) 是指在分娩过程中或妊娠期宫腔手术操作中，羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation，DIC) 、肾功能衰竭或骤死等一系列病理综合征。 绝大多数AFE 发生在分娩过程中，偶可发生在妊娠期宫腔手术操作过程中。AFE 的发生率为1. 9 /10 万6. 1 /10 万次分娩，死亡率却高达11% 43%，已成为我国孕产妇死亡原因的第二位，也是导致各级助产机构发生医疗纠纷的重要原因之一。 因此，全面了解AFE 发生的高危因素、临床表现和诊治进展，有助于产科医师从各个环节加强预防，以减少AFE 的发生。,AFE 发生的高危因素 胎膜破裂、子宫血管开放和子宫收缩过强导致羊膜腔和母体血循环之间压力差的形成，是羊水进入母体血循环诱发AFE 的3 个基本条件。在AFE 发生的3 个基本条件中，各种原因诱发的子宫血管异常开放和子宫收缩过强在AFE 发生中具有重要的作用和地位。 子宫血管异常开放常见于: 撕裂的宫颈内静脉。 胎盘附着处或其附近的静脉。 胎膜破裂口周围的血管。 病理性开放的子宫血窦，包括宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖 宫产时开放的子宫静脉等。 羊膜腔穿刺部位刺破的静脉血管。 孕中期钳刮术胎膜附着处开放的血窦。 子宫收缩过强常见于外源性药物诱发的宫缩过强，包括缩宫素、米索前列醇及其他促宫缩药物的使用，也可见到自然临产的过强宫缩。 AFE 发生的前5 位高危因素依次为剖宫产手术、子痫、产钳助产、宫颈裂伤、子宫破裂及前置胎盘和胎盘早剥。,AFE 发病的机制 AFE 发病的机制至今尚不清楚。公认的AFE 发生与羊水中有形成分的机 械性阻塞、母体对羊水成分的免疫反应及继发活性分子的释放等有关， 由此导致肺动脉高压、过敏性休克、DIC 和急性肾功能衰竭等一系列病 理改变( 下图) ，其更确切的发病机制仍需要进一步的研究证实。,但大量的临床观察、动物研究以及其他证据并不支持这种“机械性梗阻学说”： 1）大部分正常分娩的未发生羊水栓塞的产妇血液中都能检测到胎儿组织和羊水成份如胎儿鳞状上皮； 2）病例尸检显示，约1/4AFE患者的血液循环中未能检测到羊水有形成分； 3）AFE病例的影像学检查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。 4）AFE患者监测到的中心血流动力学改变与单纯肺动脉血管床阻塞模型显示的血流动力学改变有很大的差别； 5）动物模拟实验发现，将羊水直接注入动物的血液循环并没有出现肺动脉高压、右心衰等AFE症状。 因此，“机械性梗阻学说”不能解释AFE的大部分临床表现，说明羊水有形成分导致的肺血管机械性梗阻不是AFE发生的主要原因。,事实上，早在上世纪50年代，医学专家们就已经注意到仅仅羊水成份或胎儿组织进入母体循环并不足以发生AFE，而孕产妇个体对羊水成份的特异反应是AFE发生的决定性因素。由于绝大多数的AFE的临床表现类似于全身性炎症反应综合征（SIRS），有人认为“羊水栓塞”这一名称不够恰当，Clark等人提出了用一个新名称代替“羊水栓塞”，即“妊娠类过敏样综合征”（ Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）。这个名称能较好地体现目前被广泛接受的AFE的发病机制和病理生理改变。但是，由于“羊水栓塞”一词已经使用了较长的历史，而且读起来比较顺口，根植于广大医务人员和研究者心中，所以“妊娠类过敏样综合征”这一名称还没有被接受和广泛使用。 目前认为，AFE发生的基础是：分娩过程中，母胎屏障被破坏，羊水通过母胎屏障的破口（子宫颈内膜静脉、子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体循环。在此基础上，敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应。,临床表现 AFE 的临床表现与起病的缓急有密切关系，轻者临床表现可能为一过性症 状、胸闷、青紫、一过性氧饱和度下降等，重症患者常以不明原因的胎儿宫内 窘迫、母体心肺功能衰竭或休克、出血和急性肾功能衰竭等临床特殊症候群为 主要表现，病情发展缓慢者可能仅以母体的产后出血或肺栓塞为主要表现。,( 一) 前驱症状 破膜后或产程中突然出现寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等，同时出现持续的胎心减速，亦可突然出现抽搐、神志改变，甚至心跳呼吸骤停等。 ( 二) 呼吸循环衰竭 可分暴发型和缓发型。暴发型者常在上述前驱症状出现后很快出现呼吸困难、发绀，合并肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰、脉率增快、血压下降甚至测不到，少数病例仅尖叫一声后，心搏、呼吸骤停而死亡。缓发型者呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，直至产后出现阴道流血不止、血液不凝或肺栓塞等症状时才被发现。 ( 三) 全身出血倾向 出血为AFE 最常见的临床表现，主要表现为阴道流血不止，血液不凝，肌肉注射针眼处或全身皮肤黏膜出血等，约40%的患者表现为DIC 症状。 ( 四) 多器官功能损伤的表现 最早和最常出现的临床表现为胎盘功能下降( 胎儿窘迫) 和急性肾功能衰竭; 亦可在短时间内发生与出血量不符的顽固性低血压、低氧血症、DIC、抽搐、昏迷等多器官功能损伤甚至衰竭的表现。,一般典型羊水栓塞的症状为： 1、先出现前驱症状如憋气、烦躁、紫绀，血氧下降； 2、接着进入休克期，呼吸循环功能衰竭，呼吸、心率增快，甚至听诊肺部出现啰 音，接着大脑缺氧，昏迷； 3、DIC，全身出血，尤其是子宫不收缩，大量不凝血。 4、很快过渡到肾功能衰竭。,AFE 诊断及鉴别诊断 ( 一) AFE 的诊断标准 AFE 的诊断标准各国尚未统一，目前比较被认同的美国AFE 的诊断标准为: ( 1) 出现急性低血压或心脏骤停。 ( 2) 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。 ( 3) 凝血功能障碍，实验室检查结果提示DIC，或无法解释的严重出血。 ( 4) 上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产术中或产后30 min 内。 ( 5) 上述症状难以用其他产科并发症解释。,( 二) AFE 的辅助检查 包括血生化指标、肺动脉高压和右心功能的检查和凝血功能检查等。 1 血清学指标: 外周血中生化指标的监测具有可重复、微创的特点，对母血中羊水成分的检测是协助AFE 早期诊断的热点，目前临床价值较高的血清学指标有: ( 1) 血浆胰岛素样生长因子结合蛋白-1( insulin-like growth factor binding protein-1， IGFBP-1) : IGFBP-1 是一种来源于蜕膜细胞的标记蛋白，AFE 患者血浆中IGFBP-1 的水平明显高于非AFE 孕妇及非孕妇女，以血浆中IGFBP-1 浓度 104. 5 g /L 为截断值，诊断孕产妇发生AFE 的敏感度和特异度分别为92%和97. 8%，因此，孕产妇外周血中IGFBP-1 水平可作为协助诊断AFE 的一项快速生化指标。 ( 2) 血浆唾液酸化酶抗体( serum sialyl-Tn antibody， STN) 和白细胞介素-8( interleukin-8，IL-8) : 胎粪中高浓度的STN 和血浆中高浓度IL-8 可能与ADS 有关，血浆中STN 浓度 47 U/ml 和血浆IL-8 100 pg /ml 有助于AFE 的诊断。( 3) 血浆中其他生化指标:细胞膜微粒、组织因子、细胞膜微粒-组织因子、组织因子抑制剂、锌卟啉、血浆甲胎蛋白及胎儿纤维连接蛋白等成分在羊水中的浓度均高于母血，母血中上述因子异常升高时可能有助于AFE 的早期诊断，但其诊断的效能尚需临床病例的验证。,2 肺动脉高压和右心功能的检查: 胸部X 线平片、心电图、心脏多谱勒超声是评价肺动脉高压和右心功能的常用检查手段，可借助上述传统的3 项检查手段，了解双肺病变、肺动脉压力和心脏情况。 ( 1) 胸部X 线平片: 典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围 分布伴右心扩大及轻度肺不张。 ( 2) 心电图: 右心扩大，心肌缺血表现。 ( 3) 心脏多谱勒超声: 右心房、右心室扩大。 ( 4) 计算机断层扫描肺血管造影术( computed tomography pulmonary angiography，CTPA) : 对高度可疑肺栓塞患者，可采用CTPA 检查确 诊并进行栓塞部位和面积的判断。,3 凝血功能障碍的实验室检查: 包括凝血块试验和血液凝血功能的测定两种方法。 ( 1) 凝血块试验: 取患者静脉血5 ml，6 min 内凝固者纤维蛋白原水平正常( 2 4 g /L) ，10 15 min 凝固者纤维蛋白原在1 1. 5 g /L，超过30 min不凝者纤维蛋白原 1 g /L; 正常孕妇6 min 内血液凝固，超过6 min 血液凝固不完全或完全不凝者均属异常。 ( 2) 凝血功能的测定: 正常孕妇，血小板计数100 109 /L，纤维蛋白原2 g /L，凝血酶原时间为13 s，血浆鱼精蛋白副凝试验( 3P 试验) 阴性; 若血小板计数及纤维蛋白原测定值均低，凝血酶原时间延长，3P 试验阳性，且排除其他导致凝血功能障碍的原发疾病，则诊断DIC 可确立。,( 三) AFE 的鉴别诊断,羊水栓塞主要应该同以下疾病鉴别： 1、产后出血。如经过促宫缩处理不见好转，一定要想到羊水栓塞的可能。失血的同时，一定有凝血因子的丢失，补充红细胞的同时，还要补充血浆及凝血因子，不见好转，即可转换思路，想到羊水栓塞的可能。产后出血当中特别强调产道裂伤，因为因产道裂伤导致孕产妇大出血死亡的病例也很多，尤其对于助产产妇，如果忽略这点，不止血，只输血，还是起不到作用，所以要认真排除软产道裂伤，但不应该耽误过多时间，延误抢救，导致患者死亡。 2、产科DIC。出现产科并发症，产科医生头脑一定要复杂，要全面考虑很多问题，积极寻找原因，针对原因进行治疗。发生DIC要全面考虑原因，如胎盘早剥、胎死宫内、重度子痫前期、重症肝炎、急性脂肪肝、HEPPL 综合征、严重感染、大出血等，如果排除这些可能，一定要考虑羊水栓塞。 其实羊水栓塞的诊断，本身就是排除法，因此碰到产科DIC ,要分析原因。另外，DIC并不一定由一种疾病导致。一例自然分娩产产妇，突然发生胎心下降，阴道出血，诊断胎盘早剥，就地剖宫产，术中证实胎盘早剥，发病短时间内出现DIC，肾衰，纠正困难，转换思路后按照羊水栓塞进行处理，最后抢救成功。因此，对于DIC一定要寻找原因，要认识它的复杂性。,3、心衰。羊水栓塞的第一表现可能为呼吸困难，心率加快，肺部听到湿罗音，很容易误诊为心衰。如果没有妊娠期合并症，也可以误认为合并围产期心肌病。围产期心肌病病人既往没有心脏病病史，围分娩期突然发生以左心衰竭为主的一组综合征。但心衰不会出血，不会抽搐，也很少出现昏迷，按心衰原则处理应该可以控制病情，如果无法控制，并且出现出血、DIC，就要考虑羊水栓塞。,两个羊水栓塞的病例： 一例是引产病例，宫缩很强，宫腔压力高，产程进展很快，分娩后出现产后出血，并且较早发生DIC。由于出血比较缓慢，首先考虑产后出血引起的DIC，常规大量宫缩剂及按摩子宫等处理，凝血因子补充等，DIC未见缓解，4-5小时后请外院专家会诊，考虑羊水栓塞可能，立即行子宫切除术，但由于错过了最佳时机，DIC仍未纠正，因腹腔出血二次开腹，产妇死亡。经过病例讨论，诊断不典型羊水栓塞。 另外一例产妇自然分娩，产程进展顺利，宫口开全，产妇突然抽搐，意识丧失，紧急产钳助产，产妇心跳呼吸停止，立即行心肺复苏，按子痫给予硫酸镁解痉治疗，但患者无心跳呼吸，当时血压不高，立即按羊水栓塞处理，抗过敏、抗肺动脉高压、抗凝治疗，第一时间切除子宫，输血、补充凝血因子等，经过7-8小时的抢救，患者肾功能恢复，尿量正常，抢救成功。,处理经验体会： 在羊水栓塞的处理上，强调及时性，应该边诊断，边实验室检查，边治疗，三者同时进行，如果等到确切诊断再进行治疗，就会延误抢救时机。只要考虑羊水栓塞的可能就要先给予处理，地塞米松抗过敏、氨茶碱解除支气管痉挛、罂粟碱或阿托品解除肺动脉高压，观察十几分钟，如果还考虑羊水栓塞，进一步给予肝素抗凝治疗。肝素在DIC的早期应用才会发挥效果，产科DIC主张应用肝素的只有羊水栓塞引起的DIC。然后再做进一步处理如输血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，如果还无法纠正，考虑切除子宫。只有这样才会得到一个良好的抢救结局。,AFE 的临床处理 AFE 的临床处理，尤其是重症的处理，需要采用多学科合作的综合处理模式，其中主要涉及内科处理和产科处理两大内容。 ( 一) 内科处理 主要按照DOP-CHHEBS 九项措施进行，各字母分别代表: D( 多巴胺) ，( 酚妥拉明) ，O( 给氧) ，P( 罂粟碱) ，C( 西地兰) ，H( 激素) ，HE( 肝素) ，B( 输血) ，S( 碳酸氢纳) 。具体处理措施如下。 1 给氧: 至少应面罩给氧，鼻导管吸氧效果不佳，有条件时可以行气管插管人工呼吸机正压通气，维持血氧饱和度在90%以上。 2 循环支持治疗: ( 1) 扩充血容量: 建立有效静脉通道，中心静脉置管监测中心静脉压指导输液，失血量过多患者应补充新鲜血和血浆。 ( 2) 维持血压: 应用血管活性药物多巴胺，维持血压，保证重要脏器血供。 ( 3) 抗心力衰竭: 防治心力衰竭可用快速洋地黄制剂西地兰0. 2 0. 4 mg 静脉推 注加强心肌收缩力，辅以呋塞米40 80 mg 静脉注射利尿减轻心脏后负荷，并加用冠脉扩张剂及营养心肌药物。 3 纠正凝血功能障碍: 在高凝期尽早使用肝素抗凝，抑制血管内凝血，保护肾脏功能，同时监测凝血功能，在消耗性低凝期应输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及单采血小板等补充凝血因子。,4 抗过敏: 出现过敏性休克时应用大剂量糖皮质激素静脉滴注抗过敏治疗。 5 解除肺动脉高压: 主要有以下几种药物: ( 1) 罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用。 ( 2) 氨茶碱: 具有解除肺血管痉挛、扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。 ( 3) 阿托品: 可解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。 ( 4) 酚妥拉明: 可解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力并加强心肌收缩力。 6 纠正酸中毒: 应用5% 碳酸氢钠静脉滴注，并结合血气分析及酸碱测定判断用药剂量及是否继续使用。 7 预防肾功能衰竭: 抗休克同时注意尿量及肾血流灌注量，若血容量补足后尿量仍 17 ml /h 需用利尿剂，必要时行血液透析。 8 抗感染治疗: 及时正确应用抗感染药物预防感染，对改善预后有重要帮助。 9 防治ADS: 持续性血液透析对治疗AFE 导致的ADS 患者预后良好。,( 二) 产科处理 关键在于尽早结束妊娠和防治产后