游离足趾移植再造拇指手术配合要点及体会.doc

游离足趾移植再造拇指手术配合要点及体会【摘要】 目的 探讨游离足趾移植再造拇指的手术配合要点，提高手术配合质量。方法 对20例拇指缺损行拇指再造手术配合进行总结。结果 20例拇指再造手术顺利，无手术并发症发生。结论 熟练的手术配合，密切的术中观察是手术成功的重要保证。 【关键词】 足趾移植;拇指再造;手术，协作 拇指功能占手功能的40%，拇指末节部分缺损时将会丧失拇指功能的20%30%，丧失手一侧功能的10%1。在手部创伤中，拇指的缺失势必会给患者的生活、学习、工作带来很大的影响。随着显微外科技术的不断深入开展，利用足趾再造拇指的技术得到进一步发展，对拇指修饰、手指再造达到了缺什么补什么、缺多少补多少的水平。围术期护理是整体手术的一个重要有机组成部分，拇指再造手术的术前心理护理、术中密切配合和病情观察是手术成功的重要保证。现将拇指再造手术配合报告如下。1 临床资料本组20例，男14例，女6例，年龄1950岁。损伤性质：碾压导致拇指缺损8例，切割致拇指缺损2例，机器绞伤致拇指缺损10例;所有病例均伴有不同程度神经、血管、肌腱的损伤。20例足趾移植再造拇指均成活，其中修饰性再造9例，组合式再造11例。再造拇指外形满意，功能恢复良好。2 手术配合2.1 术前配合2.1.1 心理护理 术前一天访视患者，了解患者术前手术部位及供区备皮情况;加强患者心理护理，帮助其消除紧张心理。2.1.2 器械物品准备 除常规手术器械外，另需准备显微血管器械、显微镜、7/010/0普理灵无损伤缝线、电动气囊止血带、低分子右旋糖酐、肝素及罂粟碱。2.2 术中配合2.2.1 巡回护士配合2.2.1.1 接待患者入手术间，在健侧上肢建立静脉通路。协助麻醉医生麻醉。因手术切口涉及上肢和下肢，范围较大，多选择全身麻醉。器械台及显微镜、气囊止血带、电刀等合理布局，以方便术者操作。调节手术间温度25，湿度50%60%，避免过冷刺激引起游离移植皮瓣血管痉挛。2.2.1.2 患者取平卧位，因手术时间较长，给予患者骨隆处适当垫衬。上肢外展90，注意勿过分牵拉，以防损伤臂丛神经2。在患肢及供区肢体上气囊止血带。2.2.1.3 术中协助术者调节显微镜，并套上无菌套，调节术者座椅高度，使术者操作时姿势更佳，可减少长时间显微镜下操作的疲劳感。2.2.1.4 术中密切观察患者生命体征，特别是血压变化，防止因血压过高引起的手术创面渗血，或渗血渗液过多造成血压降低。2.2.2 器械护士配合2.2.2.1 洗手护士严格区分受区和供区的器械，不可混淆使用。术者进行血管吻合时要密切观察手术进度及时准确传递手术器械。显微器械轻拿轻放，防止损伤。2.2.2.2 保护好游离的足趾皮瓣，用生理盐水纱布覆盖保持湿润，避免血管蒂扭转受压，维持良好的血液循环。2.2.2.3 术中线缝合血管时，注意缝针及时收回与妥善保管、清点。3 讨 论3.1 心理护理 患者因拇指缺损影响其工作、学习和生活，因此对手术后效果抱有很大的期望;但手术是否成功有一定的不可预见性，同时又因手术将失去一个脚趾，因此患者顾虑较大，心理波动较大。为使患者保持一个良好的心理情绪，积极配合手术治疗，加强术前访视中的身心评估尤为重要。应针对患者的心理问题进行开导和解释工作，介绍成功病例，帮助患者树立信心，使其了解手术相关知识，积极配合手术治疗，有利于手术的成功。3.2 严防感染 感染是造成再造拇指失败的主要原因。急诊或亚急诊手术应彻底清创，清除异物，切除失活组织，彻底止血，使污染伤口变成清洁伤口。择期病例则注意彻底切除溃烂组织，直至正常皮肤。护士根据伤口情况给予3%过氧化氢、0.5%碘伏、生理盐水冲洗创面，并注意清洗创面时将无菌清创盘置于创面下，防止手术无菌单浸湿污染，若手术单浸湿较多需清创完毕后更换，严防感染。清创完成后，术者应更换手术衣、手套方可参加移植区手术。手术分两组进行，洗手护士将器械分别放置，清创器械和移植器械切不可混淆，严格区分污染区域和无菌区域。巡回护士遵医嘱术前30 min静脉输注抗生素。因手术时间多>3 h,术中根据所用抗生素的半衰期追加用抗菌素一次。巡回护士要加强手术间管理，限制人员参观，减少不必要的走动，杜绝医源性感染。3.3 气囊止血带的应用 正确有效地使用气囊止血带可使手术野保持洁净，组织暴露清晰，便于操作。如果使用不当极易导致皮肤损伤、止血带麻痹、筋膜间隙综合征及深静脉栓塞等止血带损伤3。止血带应扎在手术部位上端远离手术野1015 cm处，以方便无菌操作4。止血带充气压力的适度和安全时限的把握对防止止血带损伤尤为重要。正确的止血带压力要根据患者年龄、血压及肢体的周径而定。人体上肢的肱动脉血压正常值为100140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),下肢的股动脉血压正常值为110150 mmHg。临床观察认为，上肢止血带压力只需超过动脉血压70 mmHg,下肢只需超过100 mmHg即可止血5。正常血压、一般体型的病例，下肢压力设在250 mmHg;止血带设置时间上肢60 min,下肢90 min。上止血带前不驱血，抬高肢体5 min即可。术中如须延长止血带时间，须放松10 min 后再次充气使用，再次设定止血带时间要小于前一次设定时间。3.4 保证皮瓣有效血运 对于趾-指动静脉吻合，因血管径细小，血管吻合后较易发生血管危象导致手术失败。环境温度低、手术创伤、术中对血管的牵拉等都会反射性引起全身血液凝固性增高、血管痉挛等导致血管危象发生。术中应保持室温在2527，湿度50%60%。应用40的生理盐水或1.25万U肝素钠加500 ml生理盐水溶液冲洗创面、血管，可起到抗凝解痉的作用。罂粟碱属吗啡类药物，其主要作用机制为抑制平滑肌痉挛和抑制心肌兴奋，手术中如发现血管痉挛可用其3%溶液注射于血管外膜下，数分钟后即可解除痉挛2。进行动静脉血管吻合前半小时静脉输注低分子右旋糖酐可明显减少血管痉挛发生。【参考文献】 1 王光耀,谢广中，苗寸良，等.拇手指末节部分缺损的修复与再造J.中华显微外科杂志，2007，30(5)：380-381.2 杨健.外科皮瓣修复四肢组织缺损的手术配合J.中国实用护理杂志，2007，23(6):23-24.3 李清梅，贝抗胜，邹金英，等.气囊止血带阻断下肢血流压力值的研究J.中