游离足趾再造拇(手)指17例体会.doc

游离足趾再造拇(手)指17例体会 作者：杜正通 厉一维 陈丽燕 本院自2001年7月2006年3月，应用游离足趾再造拇（手）指17例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组17例，男13例，女4例，年龄1654岁，平均24.6岁，右手14例，左手3例，损伤原因：电锯伤5例，冲床伤3例，爆炸伤2例，机器绞伤7例。再造时机：急诊再造2例，亚急诊再造11例，择期再造4例。1.2 手术方法原则上第二趾移植再造拇指取对侧，拇指甲瓣移植采用同侧趾，24指单指再造取同侧第二趾移植，24指两指再造选用双侧第二足趾。手术在臂丛+连硬或全麻下进行。先行供区处理：根据受区情况设计切口，均采用顺行法分离，其中型4例，型11例，型2例， 1例型患者分离跖骨底动脉时切开足底皮肤才能分离。松止血带通血后备用。再行受区处理：切口设计或清创探找伸屈肌腱，指固有神经，处理骨残端，在鼻烟窝处分离头静脉及桡动脉深支，根据受区吻合距离断蒂，均采用顺行法血供重建，术中一次通血。2 结果 本组术后3例发生血管危象，1例发生在手术室中行对侧拇指再造时，由于体位不适，未行保温措施，由于痉挛时间长，升温、肌注罂粟碱无效，予以拆线切开隧道，动脉外膜松解后解除痉挛；1例术后6h出现疼痛后痉挛，预以肌注度冷丁100mg，罂粟碱30 mg后血管痉挛解除，1例术后12h出现长段血管栓塞，予以静脉移植桥接后通血。17例均成活，创口期愈合。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定，优7例，良9例，差1例，优良率94.12%。3 讨论3.1 游离足趾再造拇（手）指适应证的认识对于拇手指缺失的再造，应从恢复功能、改善外形以及根据病人要求进行再造。一般情况下，单纯拇指度以上缺损；手指全部缺损，残端无功能长度；手指中有13指缺损及部分缺损，明显影响功能与外形者，同时要求年龄在550岁之间，全身情况良好，足部无手术禁忌证者应予再造。随着人们生活水平的提高，对生活质量要求越高，患者要求再造愿望高。本组1例54岁患者，右拇指度缺损、右指度缺损，予以游离第二足趾再造右拇指，术后功能恢复良好，作者一年后随访时自诉能进行各项劳动。对手指缺损患者，应从生理要求、职业需求、心理要求及再造愿望四个方面来考虑，在以重建功能为前提，兼顾外形与患者的要求，对再造要求愿望强烈者，只要手术条件允许，可适当放宽手术适应证。3.2 手术相关事项(1)正确选择手术方案：足趾移植再造手指的目的是恢复手指良好的功能，在此基础上，应尽可能地重建良好的外形。原则上，对12个手指缺损者，再造的目的除了为获得良好的功能外，更要恢复手指良好的外观；对34个手指的多指缺损者，再造的目的主要是为了获得满意的功能，本组对于度以内拇指缺损者，应用趾甲瓣或末节趾修整后移植，即恢复功能，又有良好的外形，对于度以上拇指缺失，均应用游离第一足趾再造拇指，重点是恢复良好的功能。(2)重视各个护理环节 ： 对于游离足趾再造手指患者，术前、术中、术后各个护理环节都要特别重视，否则会引起不必要的麻烦。本组1例右拇指度缺损患者，入院扩创后对侧足背曾行穿刺输液，只得改用同侧第二足趾移植；1例双拇度缺损患者，左侧再造完成后，未行保温措施，待右侧再造完成后发现左侧血管痉挛，局部保温肌注罂粟碱等处理后无效，结果只得拆线，切开隧道，予以动脉外膜松解后解除痉挛。术后局部保温、禁烟、保持病房安静等。(3)及时处理血管危象：本组3例出现血管危象，其中2例术后出现血管痉挛，1例考虑疼痛引起，予以肌注杜冷丁100mg罂粟碱30mg后血管痉挛解除；1例术中发生，手术探查，外膜松解后解除痉挛；另1例术后12h出现长段血管栓塞，予以静脉移植桥接后通血，3例均成活。本组再造术后1周内要求护理人员每2h观察1次并记录，及时发现血管危象，提高再造成活率。3.3 重视康复训练利用足趾移植再造拇手指不论选用何种内固定方法，术后应及时功能锻炼，才能获得良好的功能。本组术后7d渡过血管危险期后开始微动，以防肌腱粘连，术后3周加强功能锻炼，效果满意。【参考文献】 1 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16：130135.2 顾玉东，王寰，侍德，主编.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999.633634.3 候