肺源性心脏病ppt课件

慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 鉴别诊断 治疗,概 述,1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张,右心衰竭一系列表现,流行病学,我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5-46%,病因（Etiology),支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他：如睡眠呼吸暂停综合征,肺动脉高压的形成 功能性因素 解剖性因素 血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,缺氧性肺血管收缩的体液因素,花生四烯酸 酯氧化酶 环氧化酶（COX） 白三烯 前列腺素 收缩血管 PGF2 PGE、PGI2 缩血管 扩血管,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,发病机制（Pathogenesis),心脏病变和心力衰竭 肺动脉高压 心肌缺氧 酸碱平衡失调,发病机制（Pathogenesis),其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害,临床表现,肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）,临床表现代偿期,主要是慢阻肺的表现 慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现失代偿期,呼吸衰竭 心力衰竭 各种并发症的表现,失代偿期呼吸衰竭,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 呼吸困难 紫绀 精神神经症状,失代偿期心力衰竭,右心衰竭、体循环淤血 劳力性呼吸困难 消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,体 征,右心室肥厚表现： 剑突下心脏搏动或心音增强 活动后心悸 辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等 右心室扩大衰竭表现： 相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈 下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水,失代偿期并发症,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,辅助检查,X线胸片检查 心电图 超声检查,肺心病的诊断标准X线,右肺下动脉干扩张 横径15mm 右肺下动脉横径与气管横径比值1.07 经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上 肺动脉段中度凸出或其高度3mm 肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比 圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“锥高”7mm 右室增大(结合不同体位判断)。 具有上述五项中的一项可诊断,右心室增大，肺动脉段突出，双肺门增大，透亮度增高,右下肺动脉干扩张， 其横径 15mm 横径与气管横径之 比值1.07 肺动脉段明显突出 或其高度 3mm 右心室增大征,肺心病的诊断标准心电图,主要条件 额面平均电轴十90 V1 R/S1 重度顺钟向转位 (V5 R/S1) Rvl十Sv51.05mV aVR R/S或R/Q1 V1-3呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗塞) 肺型P波P电压0.22mV，或电压0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴十80，或当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴十80 次要条件 肢导联低电压 右束支传导阻滞(不完全性或完全性) 具有一条主要条件即可确诊，二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现,心电图检查,肺 型 P 波,心电图检查,电轴右偏,心电图检查,RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1,电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,肺心病的诊断标准心脏彩超,主要条件 右心室流出道内径30mm 右心室内径20mm 右心室前壁的厚度5.0mm 或前壁搏动幅度增强者 左/右心室内径比值2 右肺动脉内径18mm 或肺动脉干20mm 右心室流出道/左心室内径比值1.4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或2mm，有收缩中期关 闭征等） 次要条件 室间隔厚度12mm 波幅5mm或呈矛盾运动征象者 右心房增大25mm（剑突下区） 三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者 二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢，延长呈水平位或有EF下降速度减慢，90mm/秒 具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病,超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,超声心动图检查 右心室流出道内径(30mm) 右心室内径(20mm) 右心室前壁的厚度 右心房增大,实验室检查,动脉血气：PaO2 、PaC O2 、 PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,诊 断,有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断,鉴别诊断,冠心病 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病,鉴别诊断冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现 有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,鉴别诊断风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别,鉴别诊断原发性心肌病,全心增大 无 慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断,治疗,急性加重期 缓解期,治疗急性加重期,原 则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭,治疗急性加重期,控制感染：感染是最常见诱因 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 关键治疗措施 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用,治疗急性加重期,控制心力衰竭,利尿剂 强心剂 血管扩张药,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,治疗急性加重期,利尿剂： 原则上使用作用轻、小剂量、短疗程 的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出,治疗急性加重期,强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征 常用药物：洋地黄类药物毒毛花甙K、西地兰 应用指征 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者,治疗急性加重期