结直肠癌性梗阻64例外科治疗体会.doc

结直肠癌性梗阻64例外科治疗体会 摘要 目的 探讨结直肠癌性梗阻的治疗原则。方法 回顾分析我院近10年间收治的64例结肠癌性梗阻的临床资料和治疗方法：右半结肠癌20例中19例行一期切除吻合，1例行姑息性手术，左半结肠癌和直肠癌44例中行一期切除38例（期和期吻合分别为20、18例），姑息性手术6例。结果 伴结肠梗阻的结肠癌多见于Dukes C期和D期（42例）的中低分化腺癌（40例），有手术并发症者占24.3%，以感染性并发症为主，吻合口瘘4例，围手术期死亡率3.1%。一期切除吻合手术5年生存率为33.3%，一期切除二期吻合手术5年生存率27.8%，姑息性手术5年生存率为0，肿瘤一期切除后期和期吻合手术的5年生存率差异无显著性。结论 对伴结肠梗阻的结直肠癌手术应及时并遵循个体化原则，创造条件，力争一期切除肿瘤，解除梗阻，但切除后行期或期吻合对预后无影响。关键词 结直肠肿瘤；肠梗阻；并发症；预后 近年来，结直肠肿瘤发病率较前明显增加，其中很大部分以结肠梗阻就诊，且多发于中老年人，术前难以充分肠道准备，手术风险大，术式亦有争议，争论的焦点是实行一期手术还是二期手术1。笔者总结我院1995年1月2005年1月64例结直肠癌性梗阻的临床资料，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组64例，其中男36例，女28例。年龄3178岁，平均56.6岁。右半结肠癌20例，左半结肠癌30例，直肠癌14例。慢性梗阻38例，其中不完全性梗阻28例，完全梗阻10例，病史115个月（平均5个月）。急性梗阻26例，其中不完全性梗阻6例，完全梗阻20例，病程321天。术前诊断主要依据：病史（便秘、腹胀、便血、贫血），体检（腹胀、腹部肿块），腹部X线平片（提示低位结肠梗阻），腹部CT，钡剂灌肠，纤维结肠镜活检。术前确诊40例。 1.2 治疗方法 64例结直肠癌性梗阻患者全部手术治疗。右半结肠癌20例中19例行结肠顺行灌洗肿瘤一期切除吻合，1例因无法切除旷置肿瘤行短路吻合。左半结肠和直肠癌44例中20例行结肠顺行灌洗一期切除吻合，18例行一期切除二期吻合，6例因肿瘤无法切除行姑息性减压手术。重视围手术期处理，术后坚持扩肛至肠蠕动恢复，肛门排气、排便。 2 结果 2.1 病理及临床分型 57例肿瘤切除患者均经病理证实，高分化腺癌12例，中分化腺癌24例，低分化腺癌16例，黏液腺癌4例，未分化癌1例。Dukes分期：A期2例，B期20例，C期32例，D期10例。 2.2 并发症 64例病例中出现并发症15例（23.4%），其中伤口感染8例，腹腔感染2例，心脑血管并发症1例，吻合口瘘4例（均发生于一期切除吻合者，其中右半结肠1例，左半结肠3例），围手术期死亡2例（1例死于急性心梗，1例死于腹腔感染所致ARDS，感染性休克），手术死亡率3.1%。 2.3 随访 64例病例5年生存率为28.1%，其中姑息性手术者均在1年内死于原发病或伴随病，肿瘤一期切除吻合者5年生存率为33.3%，一期切除二期吻合者5年生存率为27.8%，一期切除后期和期吻合手术5年生存率差异无显著性。 3 讨论癌性梗阻为结直肠梗阻的首要病因，相比小肠梗阻有以下特点：（1）诊断困难；（2）因结直肠梗阻多为闭袢式梗阻，血供差，易发生坏死、穿孔和吻合口瘘；（3）含菌高，需术中结肠灌洗，易污染；（4）多为老年人，合并症多，并发症、死亡率高。对于伴结肠梗阻的结直肠癌，力争一期切除肿瘤，只要做到肿瘤一期切除，吻合早晚对预后影响不大，左半结肠梗阻一期吻合更应慎重2，3。随着抗生素的发展，围手术期处理的改善和手术技术的进步，对左半结肠梗阻一期切除吻合的安全性已极大地提高，但应严格无菌操作，术中结肠彻底减压灌洗是一期吻合成功的前提。做到夏穗生提出的“上要空、口要正、下要通”九字要领和遵循“引流要度过危险期”的原则，术后坚持扩肛至肠蠕动恢复，肛门排气、排便4。笔者体会结直肠癌性梗阻的治疗无固定模式，要根据病人情况、医院条件、医生的经验和能力综合考虑。选择最适宜的治疗方案，创造条件，争取一期切除吻合是当今治疗结直肠癌性梗阻的趋势。 参考文献 1 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，8（1）：1-2. 2 郁宝铭.左半结肠癌急性梗阻的术式选择.临床外科杂志，2000，8（2）：73-75