综合措施治疗腕管综合征17例报告.doc

综合措施治疗腕管综合征17例报告【摘要】 目的 报道综合措施治疗腕管综合征(CTS)的效果。方法 对17例CTS采用手术切开腕管，结合显微镜下神经松解、电刺激、神经周围注射曲安奈德等的综合治疗措施。结果 17例术后第2天症状明显缓解；术后2周14例症状完全消失，指端感觉恢复正常。36个月手指端感觉全部恢复正常，肌力恢复正常15例，好转1例，肌萎缩明显改善，无手术并发症。结论 集显微外科技术、微创、电刺激、激素应用、恰当的手术时机等的综合措施治疗CTS是一套行之有效的好方法。 【关键词】 腕管综合征 正中神经 外科手术 腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是周围神经的常见病。自2003年4月2006年10月，我科采用综合措施治疗CTS 17例，取得满意效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组男2例，女15例，年龄2560岁；优势手13例，劣势手4例，双手发病2例；均有手酸痛、夜间麻醒及手指皮肤感觉减退，16例伴有不同程度的拇短展肌无力和（或）萎缩；病程3个月2年。1.2 治疗方法在臂丛麻醉或局麻下，上肢驱血，取大鱼际纹尺侧约0.5cm平行于该纹的切口长2.53cm，近端不超过远侧腕横纹，皮下小心锐性解剖达腕横韧带，显露腕横韧带后，于尺侧缘将其切断直视下探明腕管内情况，去除增多的病理性内容物，在显微镜放大10倍条件下小心切开病变段神经外膜，松解神经，并视情况松解正中神经返支。松止血带小心电凝出血点，用Sc-2002低频脉冲治疗仪（上海产）一电极板接触卡压段近侧，另一电极贴大鱼际皮肤上，设置刺激频率810Hz，强度以引起肌肉明显收缩为准，连续治疗15min。卡压段神经周围注射曲安奈德40mg加0.5盐酸布比卡因5ml，术后予地塞米松10mg加5葡萄糖液250ml静脉点滴，每天1次，连用3天；常规经皮电刺激治疗及口服维生素B1、维生素B6、维生素B12、地巴唑。术后腕部石膏制动23周。术后第3天开始进行握拳练习。2 结果 本组17例，术后第2天，主观症状酸胀痛、夜间麻醒缓解；拇短展肌无力、手指感觉麻木无加重。术后2周14例拇食中三指麻木感完全消失，食指端两点辨别觉恢复到4mm。术后36个月回访症状无复发，手指端感觉全部恢复正常；拇短展肌肌力恢复正常15例，部分恢复1例；拇对掌功能恢复，肌萎缩明显改善；无手腕部瘢痕痛等手术并发症。3 讨论 CTS的基本病理生理是腕管内压力增高，正中神经受压引起静脉淤血、神经组织肿胀、缺氧缺血、轴浆运输减慢、最后出现神经外膜增厚，神经纤维发生节段性脱髓鞘改变1，从而导致其所支配区域功能障碍。传统的治疗方法是腕管切开减压，由于切口长，常易损伤正中神经掌皮支分支，引起腕掌部瘢痕痛。有报道2采用内窥镜下切开腕管进行微创神经松解，可提高疗效，但手术视野小，止血困难，手术需要特殊器械，费用较高，难以推广。针对本病的发病环节，我们在治疗上采取综合措施：显微外科技术的应用：在本组手术中用显微镜放大10倍观察正中神经发现：本组所有病例卡压段神经周围瘢痕化，神经表面血管不清楚，神经水肿增粗，或变细变苍白；卡压段近侧神经有不同程度的增大。在显微镜下对正中神经病变段做外膜切开松解，其优越性在于精细、准确，能彻底解除神经内压迫，避免神经营养血管和神经束的损伤。小切口设计：小切口的应用能降低手术并发症的发生，又可以有足够的视野去松解神经，从而提高了疗效3。手腕部的切口应避开正中神经掌皮支，宜选在腕部尺侧半4。我们避开传统的“S”形，在大鱼际纹偏尺侧5mm处做弧形切口，切开过程中做到无血直视下进行，避免直接用电刀切开，关闭切口时仅小边距缝合皮肤。这样大大降低了损伤正中神经掌皮支的风险。本组17例，术后无一例出现瘢痕痛等手术并发症。电刺激：电刺激促进周围神经的机制尚未明确，但其能促进周围神经再生的效应已逐渐得到认可。一般认为与电场加速Schwann细胞的游走、爬行、生长发育有关。术中给予超强电刺激能改善神经潜伏期和波幅，有效地促进神经再生，对神经功能的早期恢复具有积极的意义5。对肌力减退的病例术后采用经皮电刺激，可使受累肌肉被动节律性的收缩与舒张，防止失神经肌肉萎缩和变性，也可促进神经兴奋与传导功能的恢复和神经再生6。术中皮质激素的应用：糖皮质激素具有稳定细胞膜、保护神经细胞，抑制炎症后组织损伤的修复，减少神经周围瘢痕的形成，可阻止神经外膜松解后的瘢痕再生，防止形成新的卡压，保证术后持久的疗效。还有研究表明1神经松解后周围注射长效糖皮质激素对神经的再生具有明显的促进作用。注意正中神经返支的松解：正中神经返支行走过程中存在易卡压的解剖关系，如拇短屈两处腱性结构、掌腱膜形成的纤维通道或纤维膜，屈肌支持带等都可以对正中神经返支形成卡压7。当出现拇短展肌萎缩、肌力减退或者有异常肌电反应时提示有正中神经返支的卡压，应同时予以松解，否则正中松解双卡不解除，直接影响手术疗效8。神经卡压段和靶器官距离较短，神经再生支配的时间短。本组16例有拇短展肌萎缩，肌力下降，术中均给予神经入肌前彻底松解，术后仍可取得较好效果。 手术时机的选择：对于确诊的CTS，我们认为：凡伴有肌肉萎缩者或手腕部软组织饱满疑有滑膜炎症增生或肿瘤均应尽早手术探查；症状重伴有手指皮肤明显感觉减退者，建议及早手术；伴有手指皮肤感觉轻度减退者，予保守治疗，有特殊作业史者建议休息，如观察3个月无效或症状加重，建议手术治疗。 综上所述，我们认为，准确把握手术时机，集显微外科技术、微创、电刺激、激素应用等的综合措施治疗CTS，疗效确切，值得推广应用。【参考文献】 1郭跃先,王秀丽,孟庆云,等.周围神经卡压松解后病理生理变化的实验研究J.中国修复重建外科杂志,2000,14(6):336-339.2陆九州,徐建光,徐文东,等.内窥镜技术提高周围神经损伤疗效的实验研究J.中华手外科杂志,2005,21(3):169-171.3李彬，刘俊山.改良切口治疗腕管综合症32例报告J.实用手外科杂志,2006,20(1):53.4钱月楼,王秋桂,万敬枝，等.正中神经掌皮支的应用解剖J.中华手外科杂志,2002,18(1):63.5徐建光,顾玉东,沈丽英,等.术中超强电刺激在周围神经损伤治疗中的应用J.中国修复重建外科杂志,1997,11(4):210-212.6白玉龙,胡永善,林伟平,等.经皮电刺激促进周围神经功能的组织学