结核医学课件- 肺结核病(53p)

肺结核病 pulmonary tuberculosis,浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘,概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期 发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一 WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” 3月24日“世界防治结核病日”,2003年WHO：“短程督导化疗治愈了我， 也治愈了您” （DOTS cured me - It will cure you too） 2003年中国：防治结核 造福人民,2004年,2011 年3月24日是第16个“世界防治结核病日”。我国确定的宣传主题是“遏制结核，共享健康”。,病原学,（一）结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis） 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属 人型、牛型、非洲型、鼠型 抗酸(+) 生存力强，对环境抵抗力强 生长缓慢，对培养的营养要求高 细胞壁富含脂质（60） 菌体主要成份是蛋白质,伟大的科学家罗伯特科赫,Robert Koch：德国医生和细菌学家，世界病原细菌学的奠基人和开拓者，1905年“因研究结核病，发现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔生理学及医学奖 1882年3月24日，在柏林生理协会的会议上，宣读了发现结核杆菌的论文，人类医学史上的一个重要里程碑。 无数“第一次”：伤寒杆菌 、霍乱弧菌 、炭疽杆菌,流行病学,流行环节 传染源：传染性肺结核患者排菌 传播途径：飞沫传播 易感人群：生活贫困者、营养不良者、免疫功能受损/不健全者,发病机制,（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程 复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中 宿主反应 起始期 T细胞反应期 CMI（cell-mediated immunity） DTH（delayed-type hypersensitivity） 共生期 细胞外增殖和传播期,发病机制,（二）CMI和DTH CMI：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。Th细胞、CD4细胞 DTH：轻度的DTH具有杀菌作用，剧烈的DTH加重疾病。总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用,病 理,渗出型病变 增生型病变 结核结节 结核性肉芽肿 干酪样坏死,多种病理病变类型共存,临床表现,（一）发病过程和临床类型 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核,临床表现,1.原发型肺结核 初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。多见于儿童，多数可自愈。好发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部 原发综合症 支气管淋巴结结核,原发型肺结核原发综合征,男，8岁。 低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。,原发型肺结核胸内淋巴结结核,男，5岁。,临床表现,2.血行播散型肺结核 多伴随于原发型肺结核，儿童多见 多出现于免疫力极度低下患者 常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核,血行播散型肺结核急性,急性起病，高热； 早期胸片不易发现； 免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环； 为全身结核的一部分； 粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致,男性，40岁。高热2周，盗汗、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。,临床表现,3.继发型肺结核 初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致，少数为外源性感染 是成人肺结核最常见类型 好发于上叶尖后段或下叶背段 分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核,继发型肺结核,继发型肺结核结核球,大小不等，多3cm； 内有钙化灶； 周围可见卫星灶； 边缘清楚，无毛刺和切迹等； 好发上叶尖后段，下叶背段；,继发型肺结核结核球,继发型肺结核干酪性肺炎,急性起病，高热； 呈大叶或段叶分布； 密度高，不均匀，有播散病灶； 与大叶性肺炎鉴别；,继发型肺结核慢纤空,是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果； 痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长期误诊。 纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。,继发型肺结核慢纤空,继发型肺结核慢纤空,临床表现症状和体征,（一）症状 全身症状午后长期低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经； 呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等； （二）体征 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；,病原学检查,痰涂片显微镜检查：快速、简便 痰涂片结核菌（+）是确诊肺结核的依据；, 0条300视野 12条300视野 +(1+) 39条100视野 +(2+) 19条10视野 +(3+) 19条1视野 +(4+) 10条1视野,结核菌涂片检查,荧光染色,抗酸染色,病原学检查,结核菌培养：敏感性、特异性高 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物的合理选择 为时较长，2周1月,病原学检查,分子生物学技术：PCR技术，检测效率明显提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏标准化的规范、无法区分死/活菌。 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳性病例的鉴别,病原学检查,抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏令人信服的标靶抗原/抗体 LAM、antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原(TBGL) 、38kDa蛋白 、抗原85复合体(Ag85),病原学检查,干扰素释放试验：ELISPOT（酶联免疫斑点技术 ）、TSPOT，希望 早期分泌抗原靶6/培养滤液蛋白10（ESAT-6/CFP-10）融合蛋白 对于活动性结核病诊断的阴性预测价值高,影像学检查,肺结核诊断、疗效评估重要的手段 X线胸片 CT,结核菌素皮肤试验（TST）,结素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）,结核菌素皮肤试验（TST）,PPD结果判断：4896小时，观察硬结直径 5 mm （） 5 9 mm （ + ） 10 19 mm （+） 20 mm （+） 20mm但有水疱或坏死（+）,结核菌素皮肤试验（TST）,价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的手段前提下，仍有存在的价值 假阴性 一般认为 阳性表示感染，3岁一下婴儿按活动性结核论 成人强阳性提示活动可能，预防治疗,纤维支气管镜检查,支气管结核诊断的重要手段 病原标本的采集 排除鉴别诊断：肺癌,诊断,仍然不是一件容易的事，存在误诊/过诊 诊断=病史+临床表现+辅助检查 重视基础疾病与营养状况 病原学与病理学的合理结合,分类和书写程序, 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,分类和书写程序,书写程序：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治） 举例 右上继发型肺结核，涂（+），初治； 左下继发型肺结核，无痰，初治,鉴别诊断,肺炎； 肺癌； 肺脓肿； 慢支； 支扩； 伤寒； 败血症； 结节病； 淋巴瘤；等。,治 疗,抗结核化学治疗： 抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。 传统的休息和营养只起辅助作用。 化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。,治 疗,常用化疗药物 异烟肼（INH）：全杀菌剂 利福平（RFP）：全杀菌剂 吡嗪酰胺（PZA）：半杀菌剂 链霉素（SM）：半杀菌剂 乙胺丁醇（EMB）：抑菌剂 对氨基水杨酸（PAS）：辅助抗结核治疗药物 其他：氨硫脲（TB1）、乙硫异烟胺（1314TH），二线药物，用于MDRTB,治 疗,快慢 A 快速繁殖菌（H、R、S） B 细胞内菌（ Z ） C 慢繁殖菌（ R ） D 休眠菌 化疗原则：早期、联合、规则、适量、全程 督导下化疗,代谢状态、生长速度,治疗,标准化疗方案：2个月强化期/46个月巩固期 初治菌阳 2 HRZS（E）/ 4 HR 2 HRZS（E）/ 4 H3R3 2 H3R3Z3S3（E3）/ 4 H3R3 初治菌阴 2 HRZ/ 4 HR 2 HRZ/ 4 H3R3 2 H3R3Z3（S3）/ 4 H3R3,治疗,复治：获得性耐药 MDRTB：药敏选药、既往用药史选药,治疗,症状治疗 毒性症状卧床休息，有效抗痨，加用激素； 咯血安静，患侧卧位，止血治疗，防止窒息,治疗,手术： 需鉴别诊断的结核球； 长期内科治疗效果差的单侧病灶； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 肺结核合并大咯血； 合并或怀疑肺癌； 毁损肺；,预防,DOTS直接督导下的短程化疗 Directly Observed Treatment, Short-course chemotherap