运用“气机升降理论”治疗原发性高血压病经验总结

硕士学位论文教授运用“气机升降理论”治疗原发性高血压病经验总结目 录1、 摘要 中文论著摘要.1英文论著摘要.2二、英文缩略语.4三、正文 前言.5 正文.6 讨论. .14 结论.154、 本研究创新性的自我评价.16五、参考文献.176、 附录. . . . . .18综述.18在学期间科研成绩.26致谢.27个人简介.28硕士学位论文摘 要原发性高血压是一组以体循环动脉血压持续升高为特征的心血管综合征，是由多种原因综合作用导致血管内压力增高所致的心脑血管疾病之一。根据中国疾病预防控制中 心（CDC）2010年在162个监测点对98548名18岁以上的成年人调查结果显示，我国成年人高血压的发病率竟然高达33.5%。并且随着我国社会老龄化的加剧，患病率将会继续上升。根据高血压的主要临床表现，可将其归入中医学“眩晕”“头痛”的病证之中。近些年，许多现代医家在高血压的病机、辨证施治等方面提出了自己的见解，并且收到了一定疗效。 恩师教授认为本病发病隐匿，病程漫长，并非某一脏某一腑之单纯疾病，而是涉及多个脏腑的本虚标实之证，但其本质为阴阳失衡，气血升降逆乱，脏腑之间平衡关系的破坏。“气机升降理论”源于黄帝内经，它以脾胃为人体气机升降之枢轴，肝心肺肾四脏随之升降浮沉，如四季之更迭。气机升降理论的优势在于，它可以避免以脏腑、气血、三焦、营卫等单一的角度看待疾病，而是可以将多个视角融合在一起，更准确地认识疾病发生演变的内在机理。李师在治疗原发性高血压时善于运用“气机升降理论”，并把本病分为四型：肝火亢盛型、气血亏虚型、痰湿中阻型、阴虚阳亢型。在临床上取得了不错的收效。关键词：气机升降理论 ；原发性高血压病；经验总结AbstractEssential hypertension a set of systemic arterial blood pressure continues to rise as the characteristics of the cardiovascular syndrome, is determined by the combined effects of a variety of reasons lead to one of the cardiovascular and cerebrovascular diseases caused byblood pressure increased. According to the China disease prevention and control center(CDC) show that in 2010 of 98548 adults over the age of 18 in the survey results of 162 monitoring points, our country adult hypertension morbidity rate is as high as 33.5%. Along with our country society aging intensifies, prevalence rate will continue to rise. The population prevalence of hypertension has been such a huge public health problem in society constitute the largest China. According to the main clinical manifestations of hypertension, can be classified as traditional Chinese medicine vertigo headache disease syndrome. In recent years, many modern doctors put forward their views in hypertension pathogenesis, syndrome differentiation and other aspects, and received a certain effect.Mentor professor Li Dexin think this disease occult onset, long duration, is not a dirty a bowelof simple disease involving multiple organs, but the virtual real standard of evidence, but its essence as the imbalance of yin and Yang, Qi and blood lifting inverse disorderly, balance the relationship between the internal organs damage. Air lifting theory originated from theYellow Emperors Canon of internal medicine, it is the pivot on the spleen and stomach qi in the body of the lifting machine, liver and heart lung kidney four dirty with lifting, such as the four seasons change. Is the air lifting theory advantages, it can avoid the viscera, Qi and blood, the triple energizer, Ying and Wei single view of the disease, but can be multiple perspectives together, more accurate understanding of the intrinsic mechanism of diseaseevolution. Li Shi in the treatment of primary hypertension is good at using the gas lift theory,and the disease is divided into four types: hyperactivity of liver fire type, Qi blood deficiency,phlegm dampness, hyperactivity of Yang due to yin deficiency type. In the clinic, and got good effect.Keyword：ascending-descending theory；essential hypertension；experience summary；英文缩略语1. 原发性高血压病（essential hypertension，EH） 前 言原发性高血压病（essential hypertension，EH）是一组以动脉血压持续升高为特征的心血管综合征，是由多种原因综合作用导致血管内压力增高的心脑血管疾病之一。根据2002年我国进行的大规模流行病学调查，我国高血压患病率高达18.8%1。中国疾病预防控制中心（CDC）2010年在162个监测点对98548名18岁以上成人调查结果显示，2010年我国成人高血压发病率高33.5%2。并且随着我国社会老龄化的加剧，高血压的患病人数还在持续上升。高血压已经成为了我国社会最大的公共卫生问题。高血压是心脑血管的独立危险因素，是导致心血管疾病致人死亡的第一病因。我国每年因心脑血管病死亡的人数占总死亡人数的40%，其中脑卒中致死者占总死亡人数的22.45%，排在所有死因的第一位，而脑卒中70%-80%的产生与高血压有密切关系。此外，高血压也是动脉硬化、慢性肾损伤、慢性眼底损害等疾病的重要原因之一。如果能控制高血压发病的数量，我国心脑血管疾病的发病率和病死率会明显下降。因此高血压的有效防治迫在眉睫。中医学中并没有“高血压”病名的记载，但是根据高血压的临床表现，现代中医家多将其归属于“眩晕”、“头痛”范畴之中。近些年来，中医药专家对高血压的防治进行了大量的研究，取得了丰厚的成果。大量文献资料表明，中医药治疗高血压有独特的优势，如降压安全平稳、改善临床症状、重视个体化治疗等，值得我们继续发扬。气机升降理论是中医学的核心理论之一，它源于内经，以全面系统动态的观点认识阴阳气血脏腑之间的平衡关系。教授是全国知名的中医大家，从医50余年，在临床治疗高血压病时善用“气机升降理论”，并重视脾胃在全身气机升降中枢轴的作用，取得了很好的临床疗效。现将李师对本病的认识及诊治经验总结如下。正文气机升降理论是中医学术体系的一个重要的部分，它以运动的观点，对脏腑的生理特性、气化功能以及整个人体生命活动进行高度概括。在中医学的认识中，天地万物都起源于气，气是万物化生过程中最原始的物质基础，也是构成人体生命最基本的物质，人体生理功能的维持赖乎此气生生不息的运动。气无时无刻不在运动，运动是气最基本的固有属性之一，其运动变化的基本形式表现为升、降、出入四种形式。早在先秦时期内经中就已经蕴含着这种朴素的升降运动基本观念。现将气机升降学说的起源与发展进行简单论述：1.气机升降理论溯源1.1先秦时期 气机升降学说最早来源于内经，虽然没有正式提出气机升降的概念，但是却将气机升降的理念深入地贯穿到了天地万物生化、人体脏腑生理、气血津液代谢的论述之中。首先，内经认为人体气机的升降出入是人体生理活动的高度概括，是最基本的运动形式，人体正常的生命或从都有赖于此，如素问六微旨大论篇 有言：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”，若人体气机的升降不能正常运转，则人体生、长、壮、老、已的自然生命进程不能正常发展，即“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。其次，内经将人体的生理活动过程用升降的形式加以阐释，如素问经脉别论所云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”，叙述了水谷精微在体内升降的代谢过程，最终精气上散于肺，水液下输膀胱，清浊各归其所。再次，内经中有许多地方以升降失常的观点来分析疾病的形成，如素问生气通天论中提到：“大怒则形气绝,而血苑于上,使人薄厥。”，说明了过分恼怒可使气血升降失常而引发昏厥。此外，内经在制定治疗原则和方法的时候，也常涉及升降理论，以期通过恢复人体的升降平衡来治疗疾病，如“高者抑之，下者举之”，指的是气机上冲的疾病应予以平逆，气机下陷的疾病应该予以升提，方能恢复阴阳升降的平衡。1.2汉唐时期 张仲景撰写的伤寒论虽只字未提升降二字，但所论述的病证当中多涉及升降失常。如伤寒论第357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，麻黄升麻汤主之。”，此为误用下法使中焦阳气下陷，当升不升所致的上热下寒之证。再如“伤寒本自寒下，医复吐下之，干姜芩连人参汤主之”，此为寒热错杂，相互格拒，升降失常之证。伤寒论中方药的配伍也常常蕴含着调节升降平衡的理念。如半夏泻心汤中半夏厚朴，半夏味辛能开结，厚朴味苦能通降，治疗中焦气机升降混乱，痞塞于中焦的心下痞证。1.3金元时期金元时期，名医层出不穷，且各具特色，极大的丰富了中医学理论的发展，气机升降理论也在这种良好的氛围中得到了孕育。其中金元四大家对气机升降的认识在当时可谓独到。1.3.1 刘完素 刘河间十分重视玄府的开阖对气机升降的影响。如素问病机原病式六气为病中说到：“皮肤之汗孔者，乃气出入升降之道路也”，若“玄府闭密”，则升降之道路闭塞，“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，则出现“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，肠不能渗泄”的危急症状。在治疗上，刘河间所创制的防风通胜散，能开通玄府，疏通气机，清泻热邪，使气机升降恢复秩序。1.3.2 张从正 张从正认为病邪无论外入、内生，均非人体所有，邪气去则正气可复，喜用汗、吐、下等攻邪复正之法，使“上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，则周身内外气机顺畅，升降出入之机得以往复。他采用吐法治疗诸药不治的小便不通，并说明“吐后上焦之气开，肺得宣降，水道通调”，气机升降恢复正常，所以小便能够通畅。1.3.3 李东垣 李东垣在内经气机升降理论的启发下，认识到脾胃是人体气机升降运动过程中的枢纽。若病及脾胃，不能正常斡旋一身之气机，则升降逆乱，清阳不升，浊阴不降，清浊相混，百病生矣。在治疗上，李东垣善用柴胡、升麻、黄芪等以升发脾胃阳气，使清阳上升，则浊阴下降，阴阳升降恢复有序。1.3.4 朱丹溪 朱丹溪从气血的角度阐述了气机升降理论，认为平人的标准是气血升降的平衡有序，如局方发挥中云“气为阳宜升，血为阴宜降，一升一降，无有偏盛,是谓平人”，又如丹溪心法中云“气血冲和，万病不生”。在治疗上他重视以升降为法治疗郁病，创立了越鞠丸，方中苍术、川芎主升，香附、栀子主降，神曲和中，使升降相配，上下贯通，气机恢复正常。1.4明清时期 明清时期，各派医家思想活跃，不拘一格，以自己的体悟对升降理论进行深刻的发挥，使气机升降理论层次更加丰富圆融。其中较有特色的是叶天士、黄元御和周学海。1.4.1 叶天士 叶天士用升降的观点深入分析了脾与胃的生理特性，认为“脾宜升则健，胃宜降则和”（临证指南医案），并指出李东垣“详于治脾，略于治胃”，在治法上拟定了苦寒甘咸降胃法，以补充东垣之不足。1.4.2 黄元御 黄元御的气机升降之妙理阐述的更为圆融活泼，认为肝心肺肾应天地四时升降之气以轮转不休，而脾胃为四脏轮转之枢轴，四脏气机能升降轮转不休，全赖脾胃枢轴的斡旋，如四圣心源中言：“脾升则肾肝亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故金水不滞”。他还提出“医家之药，首在中气”，并推崇补火扶阳以助脾胃枢轴的斡旋升降，如四圣心源中云：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。1.4.3 周学海 周雪海综合前人之学说，对升降理论进行了系统的阐述。他认为内伤外感的分类与辨别也可以从升降的角度入手，并提出“内伤之病，多病于升降”，“外感之病，多病于出入”。他还认为治疗的原则和法度要顺应人体气机的升降之常，并且在施治的过程中考虑虚实对升降的影响，认为“气亢于上，不可径抑也”，应当其有余不足然后因势利导以祛邪，“有余耶，先疏而散之，后清而降之; 不足耶，先敛而固之，后重而镇之”（读医随笔）。2.李师对原发性高血压病因病机的认识李师认为高血压病形成的本质是气血阴阳失衡导致的气机升降失常，并非单一脏腑的病变，而是与五脏相关，涉及多个脏腑的疾病，并非肝阳上亢一词所能概括。但是李师在临证中，特别强调脾胃功能失常在高血压病发生发展中的作用。他认为现代人随着生活水平的提高，生活方式和膳食结构发生了很大的转变。第一、饮食失节，由于现代社会农业、加工业及运输业的发达，食物的种类和数量变得极为丰富，人们也因此而吃的过多、过饱，超出了自身消化功能所吸收和代谢的范围，长此以往地使脾胃超出负荷的运作，则脾胃功能受损，吃进脾胃中的过多的食物不能及时运化代谢，就会变生痰湿、湿浊等堆积；第二、神劳形逸，现代社会的生产及劳动主要由工业化生产所代替，大部分人都是坐在办公室中的脑力劳动者，长期伏案工作且维持一个固定的姿势，缺乏体育锻炼，且作息时间紊乱，睡眠时间不足，得不到充分的休息，长时间持续一身上下的气机则不能正常流通升降，阳气不伸，血脉不畅，痰、瘀之变证随之而来也。饮食失节及神劳形逸最直接损伤的就是脾胃，脾胃为一身气机升降之枢纽，脾受伤则不能运化水谷化生气血升发清阳敷布精微，胃受损则不能受纳腐熟通降糟粕，脾胃受伤，则升降之机乱，肝心肺肾四脏之气机升降轮转亦乱，痰瘀浊毒泛滥成灾，百病生矣。李师在临证中还体会到，高血压的病程进展缓慢，长达十年甚至二十年，在早期的时候患者多无明显身体不适，如眩晕、头痛等，处于无症可辨的状态，且多是在无意间测量血压才发现自己已经得了高血压，但是若仔细询问，患者常常会有脾虚的症状和体征，如腹胀、便溏、消化不良、体胖、身体困乏，舌体胖大或伴有齿痕，脉滑或濡等。因此，李师在治疗原发性高血压时提出“健运中州，益气血生化之源；条畅气机，理枢纽升降之乱”的总的治疗原则。3.五脏气机升降与高血压的关系李师认为，五脏气机的失常都可以导致高血压的产生。但主要与肝、脾、肾脏三脏气机升降有关3.1肝之升降与高血压肝脏主藏血兼主疏泄全身气机，肝属木，所藏之血亦禀木气，温而升散。若肝气升发适度，气机条达舒畅，则所藏之血亦调和，血压正常。若肝脏升降失常，肝阳上亢，疏泄过度，则肝藏血失职，不能有效调控血量的分布，血压升高。3.2脾胃升降与高血压 脾胃居身体之中央，脾脏主司运化水谷精微以化生气血并升发清阳，胃腑主司受纳腐熟水谷并通降糟粕，二者一升一降，斡旋于中焦，为人体气机升降之枢纽，上焦心肺之气下降与下焦肝肾之气上升,都需要中焦脾胃的升降斡旋才能正常运转，二者气机升降的正常与否，影响着人体全身气机升降。如朱丹溪所云：“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交泰矣”。脾胃为一身化生气血的中心，一身血脉的灌注与充盈，全赖脾胃所化生，如灵枢经营卫生会中云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”详尽地概括了中焦所受纳的水谷经过脾胃的升清降浊化生出精微，然后经肺脉气化，化生为血液的过程。若脾胃升清降浊功能失常，则所受纳的水谷不能化生气血，反而清浊相混化为湿浊下注于肾，肾中相火被湿浊侵扰，则相火不能居其正位而上行，成阴火上冲之势，迫血妄行，血压升高。如李东垣在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论中云:“若饮食失节,寒湿不适,则脾胃乃伤,喜怒忧思,损耗元气,即脾胃虚弱,元气不足,而心火独盛,，脾胃亏虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”。2.3肾之升降与高血压 素问五脏生成篇指出：“头痛癫疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾”。肾为水火之脏，内含真阴与真阳，人体阴阳升降的平衡实根于此。若肾中水火失衡，肾阴不足，不能上滋肝木，则肝阳亢盛，疏泄过急，鼓动气血上逆，血脉壅滞而血压升高。4.辨证施治根据高血压的发病原因及临床表现，李师认为本病可分为虚实两种，实证多为肝火上炎，痰湿壅盛；虚证多为气血两虚及阴虚阳亢证。4.1 肝火亢盛证本证多表现为眩晕、头痛，急躁易怒，少寐多梦，心烦，面目红赤，口干、口苦，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数。治疗方法当以清泻肝火为其治疗原则。李师治疗本证多以丹栀逍遥散为基础，药用焦栀子、丹皮、焦术、柴胡、当归、酒白芍、云苓、夏枯草、淡豆豉、炙甘草等。对于逍遥散，成方便读中张秉成论述到：夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意。方中以焦术、云苓、炙甘草补益中土，滋培木气，炙甘草兼缓肝气之急迫，颇合“肝苦急，急食甘以缓之”之旨；当归、芍药养血以濡润肝体，白芍酒制以减其酸寒之性；柴胡辛凉升散，疏解肝郁，以复肝脏疏泄之性；丹皮辛凉散血，辛散的药多偏温偏热，而丹皮性寒，入血分深处，以清血中伏藏之郁火；栀子善清肝，且质轻，能引三焦之火热屈曲下行，从小便而出。对于肝经郁热严重者，李师常加郁金、香附等以解肝经郁热。对于有胸中郁火宣散不出者，表现心中懊恼者，李师常加焦栀子、淡豆豉轻清之品，一升一降以宣发胸中散漫无形之热邪。对于郁证较重，伴有惊悸者，李师常以柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝泄胆，镇惊安神对于失眠严重者，李师常加夏枯草、半夏以引阳入阴。4.2 痰湿中阻证本证多表现为眩晕头痛，头重如蒙，肢体重着，胸闷，恶心、呕吐，大便溏或粘而不爽，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治疗方法当以健脾燥湿祛痰，兼平肝熄风为治疗原则。李师治疗本证多以半夏白术天麻汤为基础，药用天麻、半夏、焦术、云苓、橘红、钩藤、泽泻、牛膝等。半夏白术天麻汤出自医学心悟，原为“痰厥头痛者，胸膈多痰，动则眩晕”而设立。李师认为本方不仅治痰气上逆之高血压，对于血压忽高忽低者，食后困乏嗜睡之低血压者以及脾胃虚弱头晕困倦之高血压者亦有效。若伴呕吐者，常加竹茹、赭石以镇逆止呕；若伴痰阻气机，郁而化热者，可加黄芩、黄连以清热化痰。若下肢重着明显甚至伴有浮肿者，常加防己、木瓜以利水除湿。4.3 气血亏虚证本证多表现为眩晕头痛，动则益甚，少气神疲懒言，面色萎黄，心悸、少寐，舌淡苔白，脉沉细弱。治疗方法当以补益气血为治疗原则。李师常用归脾汤为基础方，药用黄芪、焦术、党参、当归、木香、龙眼肉、酸枣仁、炙甘草、远志、菖蒲。若脾虚食少便溏甚者，可加砂仁、内金以健脾胃；若形寒肢冷，加肉桂、干姜以温中助阳；若血虚甚，可加丹皮白芍以养血。4.4 阴虚阳亢证本证多表现为眩晕头胀，耳鸣，视物旋转，头重脚轻，腰酸膝软，伴有五心烦热、颜面潮红，舌红苔少，脉弦细而数。治疗方法当以滋补肝肾，潜阳熄风为治疗原则。李师常用六味地黄丸或天麻钩藤饮为基础方。对于气血上冲之重症，则施以建瓴汤；耳鸣较重者，可加磁石。5. 临证心得5.1.通补兼施 李师认为高血压患者的病理状态多为虚实夹杂，不能呆补，也不可专攻，当通补兼顾，动静兼施。通药能通调气血，疏通一身之结滞，使升降之机无阻，李老常选用枳实、陈皮、香附、砂仁、柴胡、川芎等；补药能补人身之气血阴阳，使脏腑之气可充，功能可复，则升降之机运转如常，李老常选用熟地、山药、枸杞子、续断、杜仲、五味子、党参等。二者相配，则能使补而不碍升降，通而不伤虚损，相得益彰。5.2评判疗效：血压与症状改善兼顾 高血压最大的危害不在于高血压本身，而在于长期持续的高血压对靶器官造成的损害。现代医学十分重视降压带来的靶器官保护作用，最近更新的指南JNC8也以充足的RCT证据表明，实现高血压患者心脑获益的最主要途径就是血压达标4。但是李师认为应该辩证地看待这个问题，因为高血压病的问题不只出在血压上面，虽然患者的血压都是高的，但是由于每个人的体质不同，所处的环境不同，临床表现也会不同，因此仍要辨证施治，血压与症状兼顾。正所谓“气亢于上，不可径抑也。有余耶，先疏而散之，后清而降之; 不足耶，先敛而固之，后重而镇之”（读医随笔）。若一味地机械地以降压为目标，而不顾患者的身体状况，不分寒热，不辨虚实，则容易犯虚虚实实之戒，贻害无穷。5.3久病入络，辛以通之 对于高血压病程较长者，常常会导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，出现中风、喘证、胸痹、水肿等。李老认为此为“久病入络”，常随证治之，并在此基础上，加用疏通络脉的药物。李老常用的药物有川芎、姜黄、莪术、桂枝等6.验案举例：典型病例张某，女 ，42岁。初诊日期：2014年1月24日主诉：头晕，神疲乏力近半年余，头晕加重一周。既往史：高血压，血压最高170/90mmHg四诊摘要：头晕目眩，神疲乏力，腰膝酸软，面色苍白，饮食不佳，走路时左偏，自诉如踩棉花，舌淡无苔，脉沉弦细。西医诊断：高血压，中医诊断：眩晕 证型：肝肾阴虚。治疗原则：滋阴补肾疏肝。治予六味地黄丸加味。处方：熟地20g 山药15g 山萸肉15g 云苓15g 丹皮15g 枸杞20g 怀牛膝20g 杜仲20g 黄芪30g 柴胡10g 泽泻20g 甘草10g上诸药服7剂，每日7剂，水煎分三次口服。二诊：2014年1月31日四诊摘要：头晕目眩有所减轻，颈项疼痛，足下无根，睡眠欠佳，舌淡无苔，脉沉弦。处方：熟地20g 山药15g 山萸肉15g 枸杞20g 菊花15g 天麻10g 钩藤15g 茺蔚子10g 怀牛膝20g 当归20g 夏枯草15g 甘草10g 上诸药服7剂，每日7剂，水煎分三次口服。三诊：2014年2月7日四诊摘要：腰酸膝软，二便正常，神疲乏力。舌淡苔红薄白，脉沉弦。处方：生地20g 山药15g 山萸肉15g 枸杞20g 菊花15g 怀牛膝20g 天麻10g 钩藤15g 生龙骨20g 生牡蛎20g 五味子15g 甘草10g上诸药服7剂，每日7剂，水煎分三次口服。三诊之后，头晕基本改善，血压亦趋于平稳按语：素问至真要大论认为“诸风掉眩，皆属于肝”，“脑为髓之海”灵枢海论有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。该患者头重脚轻，如踩棉花，为典型的上实下虚证，素问阴阳应象大论有言:“年四十而阴气自半也,起居衰矣”，因此其病机主要为肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢。因此以六味地黄丸为主滋补肝肾之阴，方中重用熟地为君，滋阴补肾，填精益髓；配伍山茱萸养肝涩精，山药补脾固精，两药都可协助熟地以充复肾中阴精，共为臣药。又配泽泻泻肾利湿，并防熟地之滋腻；丹皮清泻肝火，并制山茱萸之温涩；茯苓健脾渗湿，以助山药之补脾，共为佐药。六药合用，补中有泻，共奏滋肾益精之功。方中少佐杜仲、牛膝以强腰膝，牛膝兼有引气血下行的作用，以改善头晕的症状。患者神疲乏力，饮 食欠佳，方中黄芪、柴胡升发脾胃清阳之气。二诊患者虚象有所改善，遂加枸杞、菊花、天麻、钩藤平降肝阳，患者伴有睡眠欠佳，又少加夏枯草以清肝泻火，引阳入阴以助睡眠。 三诊在二诊基础加龙骨、牡蛎重镇之品以加强平肝潜阳的效果。讨 论气机升降理论源于黄帝内经，它从多个层次和角度去认识人体的脏腑、气血、阴阳以及它们之间的关系，并且动态地看待人体的生理、疾病发生及演变的过程，是一个比较全面系统的理论。现代医家论述高血压，多侧重某一角度或观点，或从脏腑，或从气血，或从阴阳，或从病邪，偶尔西医生理病理者，亦兼而有之，多有失偏颇，不能窥其全貌，将一个疾病从产生、加重到缓解恢复的有机完整的过程割裂开来，不能全面深入动态的认识疾病。气机升降理论则能帮助我们很好地将脏腑、气血、阴阳、病邪等疾病的各种要素有机地联系起来，以充分的认识高血压病的发生发展规律，知常达变。结 论李师认为，原发性高血压病产生的基本病机是由于脏腑气机升降的失常，主要与肝、脾肾三藏相关，而又与脾胃关系最为密切。李师在治疗原发性高血压病的过程中，运用气机升降理论以辨证施治，对于虚实夹杂者，通补兼施，对于久病入络者，疏通络脉，临床取得了不错的疗效。本研究创新性的自我评价1.本论文选题较为新颖，内容充实，能以动态的思维将中医脏腑、气血、阴阳等要素有机结合起来，以正确观点提出问题，并能进行精辟透彻的分析。2.本文对教授运用气机升降理论治疗原发性高血压病的经验进行了简要阐述，为原发性高血压病的中医治疗提供了宝贵的经验和新的思路，具有一定的借鉴意义。参考文献1李立明，饶克勤，孔灵芝，等. 中国居民 2002 年营养与健康状况调查 J. 中华流行病学杂志, 2005, 26(7): 478-484.2李缢冲,王丽敏,姜勇,李晓燕,张梅,胡楠.2010年中国成年人高血压患病情况J.中华预防医学杂志.2012;46(5):409-413.3刘力生，吴兆苏 中国高血压防治指南M 北京:人民卫生出版社，2010:514刘力生美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第次报告解读及给我们的启示J中华高血压杂志，2014，22（2）：116-118附 录综 述中医药治疗原发性高血压的研究进展高血压病是影响人类健康的常见慢性疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压病不仅是独立的心血管疾病，而且是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，降低血压能有效控制心、脑血管疾病的发生率。中医从整体出发，调整阴阳平衡，治疗高血压病具有独特的疗效。笔者就近年来中医药对本病的病因病机及临床研究进展作一综述。1 病因病机研究中医学没有“高血压病”的病名，因患者多以头晕、头痛为临床表现，所以属于中医学“眩晕”、“头痛”的范畴。黄帝内经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，奠定了“眩晕”的中医辨证基础。后世朱丹溪谓“无痰不作眩”，张景岳谓“无虚不作眩”，对“眩晕”的病机认识产生了深远影响。近年来，中医药工作者在前人的基础上提出了新的认识。1.1 从阴阳失衡立论陶有青等1认为肝气郁结，郁而化火，火炎日久，灼伤阴津，水不涵木，导致肝阴虚无以敛阳，而致肝阳上亢。孙兰军等2认为高血压病之病机关键以肝之阴虚阳亢为基础，与心、肾、脾三脏相关，并常夹杂风、痰、火、瘀等邪气作祟。李应东等3认为高血压病机主要在于心肝肾三脏，三脏气血阴阳失调，破坏了阴平阳秘的状态，触发了高血压的发生。1.2 从痰瘀浊毒立论刘德桓4认为多食含高脂、高盐、高糖食物使代谢发生紊乱，进而产生的过氧化物使气血津液代谢紊乱是高血压产生的主要原因，并提出痰瘀阻络肝肾不足为高血压病产生和进展的病机关键。车启富等5研究认为，H型高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者常常是由于先天禀赋不足，后天脾胃素虚，水谷不能化生精微，反生痰浊阻碍气血运行，其病机核心为痰瘀交滞。杨富荣等6认为高血压病的病机分虚实两端，虚者以肾虚为关键，实者为痰浊内阻、风火上扰、瘀血阻络。丁书文7认为毒邪在高血压病机演变过程中扮演着重要的角色。高血压发病的初期多源于生活起居的不规律，引发心肝火旺，君相之火积聚于体内，灼津为痰，炼血为瘀；日久则痰瘀火热胶着相缠，蕴生毒邪，浸淫血脉，进展出各种致残致死的并发症。何世东8在长期的临床实践中观察到，老年高血压患者常伴有面色晦暗、手足麻木、颈项强硬等血瘀的表现，且舌脉也与之相应，舌质紫黯、脉涩或迟，因此认为老年高血压患者的基本病机为络脉瘀阻。任晓晨等9认为顽固型高血压是由痰湿及浊阴阻滞络脉，导致络脉不通畅，气血运行受阻而血压升高，因此，其病机可以归结为浊阴阻络。金华等10认为高血压的发病离不开湿，从隐匿到并发症发生，湿贯穿高血压发病的整个过程，并且指出高血压病的危险因素、发病机制、症状、病程、靶器官的损害及并发症等均与湿有着密不可分的关系。王玉双等11认为高血压病是在脾胃内伤的基础上，脾气亏虚，脾的运化失常，水湿内停，土壅木郁，肝失条达，肝阳上亢而形成高血压病。1.3 从气血关系立论阳涛等12认为高血压的病机为全身气机升降失常，气血逆乱从而引起血压升高。张木森等13认为宗气不足贯穿于各种类型高血压的病程之中，宗气虚弱，鼓动无力，则血流缓慢，血液中的黏滞物质易于沉积，使脉道狭窄，尤其是细小的络脉，很容易瘀阻闭塞，如此则脉道内压力增大，导致了高血压的发生。1.4 从寒立论陈彦14通过临床观察认为寒邪凝滞肝脉，肝气运行不利是高血压病人冬季血压波动较大的病机关键。1.5 从风痰立论张国泰等15认为高血压病源非止一端，其病机以风火痰三者为其根。1.6 从阳虚立论颜乾麟等16认为老年高血压患者虽然常常表现出头晕头痛、口干、口苦、面色红、出汗、心烦少寐等看似肝火上炎的症状，但是往往同时兼有阳虚的表现，如形寒肢冷、神疲乏力、大便稀薄、小便清长频数、脉沉而无力等，此类患者宜从阳虚论治。2 临床研究2.1 单味药研究2.1.1 葛根孙文才等17选取 15 周龄的自发性高血压大鼠为动物模型，以葛根素注射液治疗，观察空腹血糖，胰岛素，胰岛素敏感性指数( ISI) ，血压，肿瘤坏死因子-( TNF-) 等指标的变化，并与贝那普利及病理对照组比较。结果，葛根素组及贝那普利组治疗后空腹血糖，胰岛素，血压，TNF- 均有显著下降，ISI 明显升高，与病理对照组比较有显著差异( P 0 01 或 P 0 05) 。提示，葛根素能够降低血压，有改善自发性高血压大鼠胰岛素抵抗的作用。2.1.2 钩藤田丽娜等18研究钩藤碱对自发性高血压大鼠的降压作用及其对血管的调节机制，发现钩藤碱各剂量组与模型组相比较，均可明显降低自发性高血压大鼠的收缩压；对于模型组大鼠，血浆中ADMA、AngII、AT1R等指标显著升高，且血清中的NO和NOS水平则显著下降，而钩藤碱能够使以上指标水平的变化发生逆转（P0.05）。提示钩藤碱对自发性高血压大鼠的收缩压有显著的降低作用，且能通过降低血浆AngII、ADMA的浓度，升高血清NO和NOS浓度来发挥保护血管内皮功能的作用。2.1.3 决明子于海利等19研究决明子蒽醌苷对两肾一夹高血压大鼠降压及肾损伤保护作用研究，发现决明子蒽醌苷能显著降低两肾一夹大鼠尾动脉的收缩压( P 0.01 或 0.05). 决明子蒽醌苷能减缓 2K1C 高血压大鼠肾内小动脉重塑，小叶间动脉、入球小动脉中膜厚度与管腔直径比值较模型组明显降低( P 0.01 或 0.05) 。决明子蒽醌苷能明显减弱 2K1C 高血压大鼠肾脏损伤程度，每高倍镜视野蛋白管型数及肾间质淋巴细胞数较模型组均明显减少( P 0 01 或 0.05) ; 决明子蒽醌苷高剂量组降压及肾保护作用较低剂量组明显( P 0.01 或 0.05) .提示了决明子蒽醌苷能显著降低两肾一夹高血压大鼠尾动脉收缩压，并且决明子蒽醌苷对高血压大鼠肾脏具有保护作用。2.2专方验方 2.2.1 温阳降压法周明等20运用真武汤治疗肾阳虚型高血压病30例，对照组予苯磺酸氨氯地平片及硝苯地平软胶囊治疗，治疗组在此基础上加服真武汤；疗程为4周，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为53.33%，2组比较差异有统计学意义（P0.05）2.2.2 平肝降压法申丽娜等21选取96例阴虚阳亢型高血压患者，分为对照组和治疗组各48例。对照组采用常规西药降压：包括利尿剂、b受体阻滞剂、ACEI，治疗组在常规西药降压的基础上加用镇肝息风汤（生龙骨15g，生牡蛎15g，生龟板15g，怀牛膝30g，赭石30g，玄参15g，天冬15g，白芍15g，生麦芽6g，川楝子6g，茵陈6g，甘草6g等组成），并随证加减，若尺脉沉取而虚者，加山萸肉、熟地g；痰多者，加胆南星；大便不实，去赭石、龟板，加用赤石脂。水煎服，早晚各1次口服，连续服用4个星期。结果治疗组的血液流变学指标、中医证候积分及生活质量评分均优于对照组。杨晓忱等22选取108例阴虚阳亢型的原发性高血压病患者，给予口服补肾降压的汤剂治疗，具体处方如下：天麻20g，山茱萸10g，生地25g，泽泻30g等。随症化裁：头痛失眠者，加栀子、莲子心、磁石；项强语塞者，加竹沥 、络石藤；大便不通者，加大黄、莱菔子；烦躁易怒，加白芍 、郁金 、菖蒲; 口苦咽干者，加元参、麦冬; 视物昏花加菊花、木贼草；胸闷心悸者，加瓜蒌、薤白；肢体麻木，加地龙、丹参;小便频数，加覆盆子、菟丝子；虚汗多者，加生龙牡、浮小麦; 心悸者，加茯神、合欢皮；五心烦热，加地骨皮、白薇；下肢酸沉无力加牛膝 、薏苡仁。水煎服，每日一剂，分两次服用。结果显示：治疗后显效 10 例( 93%) ，有效87 例( 805%) ，无效11 例( 102%) 。2.2.3 滋阴降压程道金23选取84例高血压病患者，对照组和治疗组各42例。对照组予西药氯沙坦钾片，每日规律用药，治疗组给予滋阴潜降汤（药物组成：汉防己10g，何首乌15g，决明子15g，天麻10g，钩藤10g，夏枯草10g，葛根15g，石决明15g，泽泻10g，怀山药10g，熟地黄15g，茯苓10g，山茱萸10g），水煎服，1日1剂，观察两组用药治疗10周后发现，治疗组有效率为92.9%，对照组有效率为81%（P0.05），治疗组优于对照组。2.2.4活血化瘀刘要武24选取90例高血压患者，分为对照组和治疗组45例。对照组予马来酸依那普利片治疗，一日两次，一次10mg口服；治疗组在对照组的基础上采用中医活血化瘀法治疗，予血府逐瘀汤加减，药用（川芎、桃仁、红花、当归、牛膝、生地黄、白芍、桔梗、枳壳、阿胶、炙甘草、柴胡等），14天为一疗程，坚持治疗2个疗程结束后15天评价疗效。结果表明，治疗组总有效率为95.56%，对照组总有效率82.22%，两组对比差别有统计学意义( P 0. 05)。健脾化痰2.3 针刺疗法康明明等25筛选 45 例原发性高血压病患者，在患者双侧人迎、曲池、人迎、太冲、足三里等部位取穴。每天的 9: 00、15: 00 准时进行规律的针刺治疗，连续治疗5天，休息 2天，1个疗程为30天，连续治疗 1 3 个疗程。最后结果40例患者有30例为显效，占 75. 0% ; 有效 7 例，占 17. 5% ; 无效 3 例，占 7. 5%; 总有效率 92. 5%。王文远等26对129例原发性高血压的病人进行治疗，选取内踝高点下两寸的降压穴，每日1次，观察并记录针刺前以及针刺30分钟后、第7天、14天、21天患者的血压情况，以及高血压的相关症状如头晕、头痛、心悸等症状是否有改善。发现在治疗的第1周、第2周、第3周，第一次治疗前和最后一次治疗后，收缩压、舒张压、心率、脉搏等指标有差异，具有统计学意义，而且头晕、头痛、心悸等高血压相关症状也有改善。提示了降压穴在治疗高血压方面有效，并能同时改善患者的临床症状。俞华27选取期和期高血压病患者 67 例，取穴合谷、曲池、足三里、阳陵泉、阴陵泉、内关、三阴交，以此组穴为主穴，并辨证采取相应的补泻手法及配合他穴。在对患者进行皮肤常规消毒后，用 30 mm 40 mm 的毫针刺入得气后留针 30 min，每治疗 10 d 为 1 个疗程，疗程间休息 2d。结果为显效 47 例( 71% ) ，有效 16 例( 24% ) ，无效4 例 ( 6% ) ，总有效率 94% 。于慧等28对 1989 年2012 年 3 月 1 日这段时间国内针刺治疗原发性高血压病的疗效进行了研究，共初检出 372 篇文献，经筛选后最终纳入 18 篇文献( 共 1462 例患者) 进行分析，结果分析显示，针刺治疗高血压病在降压疗效方面与西药相同。2.4放血治疗 吕德可等29选取急诊 3 级高血压病肝阳上亢证患者 112 例，取穴耳尖穴，双耳交替放血，每侧穴位放血 5 10 滴，耳尖放血后 20 60 min 监测血压变化和病情变化。结果显效 27 例，有效 69 例，无效 16 例，有效率 85. 7%。吴山永等30选取血压180/120mmHg的40例高血压急症患者，针刺耳尖穴，两耳轮流放血，每一侧穴位放血5-10滴，放血后5-120min内监测血压变化并注意病情变化。结果发现经过耳穴放血治疗后5min，患者血压开始下降，这种作用一直持续到90min以后。刘艳娟等31选取63例规律服用降压药的高血压患者，针刺耳尖穴后以双手挤压，放血 5 10 滴后，两耳交替进行。1 周治疗 3 次，12 次为 1 个疗程。下一个疗程在休息10天后继续进行。结果发现63例高血压患者在配合耳尖放血后，血压逐渐下降，总有效率 88. 8%。古丽努尔32选取146 例患者，男 69 例，女 77 例，取百会、脑户、双侧血压点( 经外奇穴) 、大椎等穴位，点刺放血，再拔罐 10min 放血 2 d 或 3 d，不超过 3 次，放血量一般为 50 120 mL 左右，治疗前后对比，总有效率为 94. 6% ，痊愈和显效比率为 71. 3%。2.5 灸法治疗 王国明等33取准双侧足三里穴、艾灸以穴位处皮肤有灼伤为度灸 2 4 壮，178 例高血压患者 中 显 效 66 例，占 37. 08%; 有 效 91