婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理.doc

婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理【摘要】 目的探讨婴幼儿法洛四联症（TOF）的体外循环（CPB）管理。方法收集TOF婴幼儿78例，分析其根治手术的CPB情况，包括血液稀释、灌注方式与管理等。结果CPB时间为（96.636.5）min（65154 min），阻断主动脉时间（59.726. 4）min（2586 min），其中20例深低温、低流量灌注时间2070 min，停循环8例，时间1240 min；有70例采用传统超滤的方法，滤出液体（250.1128.3）mL。转流中红细胞压积（HCT）为2328，停机时HCT为2833。80自动复跳，停机顺利，术毕全部平安返回ICU。术后有7例发生低心排出量综合征（LOS），发生率8.97%；死亡6例，死亡率7.69。结论婴幼儿TOF手术的CPB管理应采用适中的血液稀释和胶体预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、缩短CPB时间、常规使用抑肽酶、应用超滤、注意术中心脑肺保护，减少LOS发生。 【关键词】 体外循环 超滤 法洛四联症 胸外科手术随着外科手术操作水平的提高及体外循环（CPB）、术后监护技术的改进，婴幼儿法洛四联症（TOF）手术的早期死亡率显著下降。笔者总结78例婴幼儿TOF手术CPB管理经验。 1资料与方法 1.1一般资料2003年1月2006年6月笔者科室共收治婴幼儿TOF 78例，男性46例，女性32例,年龄（1412）月（230个月），体质量（8.14.5）kg（3.512 kg）;术前血红蛋白（122.535.1）g/L（105150 g/L），红细胞压积（HCT）（388）（3240）。全部病例均有不同程度的发绀，部分患儿有杵状指。经超声心动图和心导管造影确诊，右心室双出口5例；TOF伴动脉导管未闭12例，其中2例有肺动脉闭锁；TOF伴房间隔缺损10例。 1.2方法78例均采用气管插管、复合麻醉。采用Stockert 人工心肺（德国史托克公司），Medtrnic膜肺（美国美敦力公司）和Dideco902膜肺（意大利Dideco公司）。预充液用全血200 mL、乳酸林格液200300 mL、人体白蛋白、碳酸氢钠、甲基强的松龙、抑肽酶，如转流中活化凝血时间（ACT）能达到要求则不用血浆预充，停机后再输血浆、增强止血功能。 CPB直视矫治中临床相关指标变化，观察HCT、鼻咽温、肛温、平均动脉压（MAP）、灌注流量、尿量；观察心肌色泽、心脏搏动在转流前、并体循环、全体循环、辅助循环、停止转流的变化。 CPB管理：CPB过程采用pH稳态血气管理方法，定时测血气分析、电解质，调节氧流量使各项指标维持在正常范围。CPB转流平稳后行血液降温。在鼻咽温度至2832 、肛温<32 时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注04 晶体停搏液，停搏液为托马斯液（配方：0.9% NaCl 1 000 mL +25% MgSO4 5 mL +10% KCl 15 mL +5% NaHCO3 33 mL），首次灌注量1520 mLkg-1min-1，使心脏停跳。50患儿单次灌注，如有心电活动、间隔3050 min再次灌注，量为首次剂量的1/2。开始转流时须高流量（2.83.4 Lmin-1m-2）灌注，当温度下降到2829 左右，停止降温，并减少灌注流量。本组大部分采用中低温CPB：鼻咽温度2528 、肛温2530 ，中高流量80150 mLkg-1min-1灌注。其中20例患者侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温低流量（DHLF）下CPB：鼻咽温度1820 、肛温1822 ，低流量4060 mLkg-1min-1；深低温停循环（DHCA）8例，时间1240 min。待心内操作基本完成时，开始缓慢均匀复温。复温前开始超滤，超滤过程中适当补充库血、血浆、白蛋白。快要停止转流时，复查血气、水电解质，纠正水、电解质及酸碱失衡；并行循环时平稳过度，防止左心室膨胀、损伤肌小节致低心排出量综合征（LOS）；用多巴胺、多巴酚丁胺支持撤机；如血压低或有LOS的表现时加用肾上腺素。保持血流动力学稳定。 1.3统计学处理计量资料均用xs表示，SPSS 11.0统计软件包分析处理。用Logistic 回归分析，以P<0.05为差别有统计学意义。 2结果 78例转流时间为（96.636. 5）min（65154 min），阻断主动脉时间（59.726. 4）min（2586 min），20例深低温、低流量灌注时间2070 min，低流量灌注期HCT（255），SO2维持于65。 70例采用传统超滤的方法，滤出液体（250.1128.3）mL。转流中HCT为2328，停机时HCT为2833。80%自动复跳，顺利脱离CPB，术毕全部平安返回ICU。术后7例LOS，发生率8.97%；本组死亡6例：3例死于LOS（其中因左心室发育不全或肺动脉发育差致LOS死亡2例），1例死于外科畸形矫正不满意，1例死于肺部感染，1例死于灌注肺，死亡率7.69。用Logistic 回归分析体质量、月龄、HCT、心胸比例、CPB时间等因素与术后LOS的关系，只有CPB时间与术后的LOS发生差别有统计学意义（P<0.05）。 3讨论 随着人工心肺机以及膜肺材料和制作技术的发展、深低温停循环或深低温低流量CPB技术的提高、婴幼儿麻醉管理的改进、术后监护的进展以及小儿心脏手术技术的不断完善，儿童TOF，尤其缺氧发作频繁、影响患儿生长发育者，均有手术指征1。但低龄、低体质量儿及TOF合并其他畸形的复杂先心病手术LOS发生率仍高，并且为主要死亡原因之一。患儿并非均可进行根治术，因为TOF根治术的死亡病例，并非都是手术技术问题，很多与心脏发育状态及肺动脉发育情况有关2，并直接影响手术难易程度及CPB时间。与手术组及时沟通、根据手术的需要采取合适的转流方法与灌注流量，缩短CPB时间。 根据手术的难易程度、回心血流量的多少来决定需要降温的程度，大部分手术采用浅中低温的转流，缩短转流时间、减少体外并发症；对于心内畸形复杂、操作时间长的患儿，采用DHLF或DHLF+DHCA，深低温时采用pH稳态血气管理方法利于脑保护。有研究表明，快速降温期是脑损伤的重要阶段；低温时，溶解的氧较多，如果迅速复温会使氧气溢出产生气泡形成微栓，因而降温及复温需均匀、缓慢3。加用变温水毯使降温及复温均匀，便于保温。 为了防止转流后水肿，保持静脉回流通畅很重要，回流不通畅时应及时通知术者调整静脉插管的位置。血管内增加过多的晶体会使液体从毛细血管渗出到组织中；婴幼儿胶体渗透压（COP）低于成人，易水肿。预充20的白蛋白提高COP，防止组织间隙液体堆积，此外，白蛋白还可以防止血小板聚集到灌注的管道上，减少血小板的丢失。本组预充液中加入血浆、白蛋白，提高COP，减少心脏、肺间质水肿发生。 抑肽酶具有抗炎、血液保护、心肌保护和肺保护的作用4。婴幼儿肾脏发育不全，对利尿剂的作用不敏感，停机前用超滤可滤掉多余的水分、迅速提高胶体渗透压、HCT、减轻组织水肿和心脏负荷、增加凝血功能；同时超滤也可滤去多种炎性因子，减轻全身性炎性反应综合症5。超滤可提高肺的换气与通气功能，促进各脏器功能的恢复。HCT的快速提高，对左室收缩功能有明显的改善56，减少LOS发生。 笔者认为，采用性能优良的CPB机器、膜肺，减少预冲液体总量，提高胶体渗透压，精细的水、电解质管理，合理的灌注技术，运用超滤技术，抑肽酶，重视温度管理及心脑肺保护，尽量减少LOS发生，在婴幼儿TOF的CPB管理中可取得良好效果。【参考文献】 1Pozzi M, Trivedi D B,Kitchiner D, et al. Tetralogy of Fallot:what operation, at which ageJ . Eur J Cardio thorac Surg,2000,17(4):631.2汪曾炜,刘维永,张宝仁. 心脏外科学M. 北京:人民卫生出版社, 2003:878938.3徐志伟,苏肇伉,朱德明,等. 深低温低流量灌注方法在小儿四联症纠治手术中的应用J. 临床儿科杂志, 1996,14(3):163164.4张兰,刘斌,王泉云,等. 小剂量抑肽酶用于体外循环肺保护的临床研究J. 中华麻醉学杂志, 2002,22(1):1316.5Wan S,Leclerc J,Vincent. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Mechanisms involved and possible therapeutic strategiesJ. Chest, 1997,