早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的临床价值.doc

早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的临床价值 作者：浦秦华，陆骏灏，钱何布【摘要】 目的 探讨早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的价值。方法 将43例ICU科行机械通气治疗过程中合并深部真菌感染的患者随机分为两组，观察组21例，早期即行经验性抗真菌治疗，对照组22例待病原学检查明确真菌感染后再行抗真菌治疗。两组总疗程均为12个月。比较分析两组的治疗效果及预后。结果 观察组机械通气治疗时间<7 d的例数显著多于对照组(P<0.05)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)，病死率显著低于对照组(P<0.05)。结论 早期经验性治疗深部真菌感染有利于危重患者缩短机械通气时间，减少住院时间，改善预后。 【关键词】 机械通气;深部真菌感染;早期治疗;经验性机械通气目前已成为治疗危重患者的重要手段，但同时也为真菌定植，导致深部真菌感染提供机会，早期治疗至关重要。本文就早期经验性治疗深部真菌感染对机械通气患者的价值作相关探讨。资料与方法1.对象 选择2006年5月至2009年7月收住ICU科行机械通气治疗过程中合并深部真菌感染患者43例，其中男32例，女11例，年龄1689岁，平均51.3岁。原发疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)22例，多发伤17例，急性重症胰腺炎4例。在治疗原发病的过程中，均因具备机械通气治疗适应证1而行机械通气治疗。随机分为两组，观察组21例，其中COPD 11例，多发伤8例，急性重症胰腺炎2例;对照组22例，其中COPD 11例，多发伤9例，急性重症胰腺炎2例。两组年龄、性别以及基础疾病等比较无显著性差异 (P>0.05)，具有可比性。2.治疗方法 观察组根据经验性早期治疗深部真菌感染的标准2，早期即行经验性抗真菌治疗，即氟康唑注射液100 ml静脉滴注，2次/d，连用714 d，痰菌转阴后改为口服氟康唑胶囊，100 mg/次，1次/d，疗程视病情而定。对照组待病原学检查明确真菌感染后再行抗真菌治疗。两组总疗程均为12个月。3.观察项目 疗程结束后观察两组不同时段的机械通气例数，平均住院时间、病死率及直接死亡原因。4.统计学处理 计量资料以(-s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用2检验，以P<0.05为有统计学意义。结 果 两组观察指标比较，观察组机械通气治疗时间<7 d的例数显著多于对照组(P<0.05)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)，病死率显著低于对照组(P<0.05)。观察组死亡3例，死亡原因为多器官功能衰竭(MOF)，对照组死亡10例，死亡原因为感染性休克和MOF。其余病人均先后顺利脱呼吸机，无明显低氧血症。见表1。表1 两组观察指标的比较讨 论随着大量广谱抗生素、糖皮质激素的应用，及各种大型手术的广泛开展，深部真菌感染的发病率逐年增高。ICU患者黏膜屏障作用减弱，免疫功能减退，抗真菌感染能力减退，易于发生真菌感染。深部真菌感染部位以呼吸道和泌尿道为主3。侵入性操作如气管插管、气管切开及机械通气，已成为抢救危重患者的重要措施，同时也给真菌侵入机体并定植提供途径，增加了深部真菌感染的机会。大量研究证实，侵入性操作是诱发深部真菌感染的医源性重要高危因素之一4，5。而侵入性检查和治疗与深部真菌感染患者病死率的关系显著6。临床上是否开展经验性早期治疗与预后密切相关。Munozi等7研究认为，深部真菌感染病人中明确诊断48 h内治疗，其病死率为40%，如果治疗延迟到48 h后开始，病死率将上升到80%。早期经验性治疗存活率为83%，明显高于确诊后才开始抗真菌治疗病人的存活率(33%)。本研究中，早期经验性治疗存活率为85.7%，而确诊后才开始抗真菌治疗病人的存活率为54.6%，与上述研究结果基本一致。由于真菌感染的临床表现缺乏特异性，ICU的危重患者真菌感染多为继发性感染，真菌感染的表现往往被原发疾病所掩盖，结果导致真菌感染不能早期诊断而延误。ICU患者病情危重，合并真菌感染后病情恶化，往往难以达到规定疗程治疗，达不到治疗效果。治疗时应根据经验性早期治疗深部真菌感染所必需的条件2:具备有发生真菌感染的高危因素。具备临床表现、体征。下列情况应警惕真菌感染：如原发病迁延不愈或恢复期中再次出现寒战、发热，体温呈稽留热或者不规则热型;出现尿频、尿急、白色絮状物沉淀;出现腹胀、腹泻，水样、泡沫样大便;咳嗽、咳痰，痰呈白色或胶冻样黏稠或带血丝;口腔溃疡或白斑。具备真菌定植的证据。多数情况下，很难区分究竟是定植还是感染。但无论在什么部位检出真菌，都应考虑以下几点8：首先，患者病情是否危重，如果患者病情危重，由于其免疫功能受到抑制，即使只是真菌定植也很有可能发展为深部真菌感染。其次，是否有其它细菌感染。如果患者有感染症状而多次培养只检出真菌，那么真菌感染的可能性增大。第三，是否正在进行抗细菌治疗。抗菌药，尤其是广谱抗生素的应用增加了真菌感染的危险性。另外，还应考虑到是否使用免疫抑制剂、化疗药、皮质激素，以及是否进行侵袭性操作等其它各种深部真菌感染的危险因素，衡量其是否为深部真菌感染的高危患者。对于深部真菌感染，其感染对象大多数为有严重基础疾病的患者9。而深部真菌感染一旦发生，就严重危及患者生命健康。达到经验性早期治疗的标准：对积极的抗细菌治疗无反应;伴有多器官功能不全或DIC的发生;伴有>38.5发烧或<36的低体温;或不明原因的较长时间的低血压(收缩压<80 mmHg，>2 h)，且对容量复苏无反应;高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌、菌丝;血、无菌体液培养得到阳性结果;高危病人发现眼内炎(眼底检查有白色毛状渗出物)。由于深部真菌感染的流行病学情况已发生改变10，临床治疗中应重视真菌菌种的变化，及时调整抗真菌药物，以增加疗效。建立敏感的真菌培养鉴定技术是早期诊断真菌感染的关键。近年来抗真菌药物研究取得很大进展，氟康唑和两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康唑、伏立康唑等广泛应用于临床，有效地降低病死率，但抗真菌药物的不良反应限制了使用。通过对患者深部真菌感染的危险性3进行评估，根据评估结果选择最适当的治疗方案。通过认真评价患者深部真菌感染的危险性，将经验性抗真菌治疗用于深部真菌感染的高危患者，可以将这种不良反应降低到最低限度。总之，机械通气是诱发深部真菌感染的高危因素之一，重视ICU深部真菌感染及菌种的变化，及时选择有效的抗真菌药物，一旦具备真菌感染的临床表现、体征，具备真菌定植的证据，达到经验性早期治疗的标准，即应早期开始经验性抗真菌治疗，以利于缩短机械通气时间，降低深部真菌感染患者的病死率。【参考文献】 1宋志芳.现代呼吸机治疗学M.北京.人民军医出版社，2004:177-180.2陈惠德.深部真菌感染的临床诊治J.中华医学杂志,2003,83(18):1639-1640.3鲍康身,文玉明.ICU深部真菌感染危险因素分析J.临床肺科杂志, 2007,12(11)：1184.4刘 勇,马 钧,景炳文.危重患者医院真菌感染的原因及对预后的影响J.中华医院感染学杂志,2002，12(10)：748-749.5钟 韵,谢灿茂.成年住院患者深部真菌感染发生及死亡相关危险因素分析J.广东医学,2004,25(12):1369-1371.6刘 琳，周韶霞，代静泓，等.ICU深部真菌感染患者的病死危险因素分析J.现代医学,2002,30(5):311-313.7Patricia Munoz.Critera used when initiating anti fugal therapy against Candida spp. In the intensive care unitJ.International Journal of Antimicrobial Agent，2000,15:83-90.8黄 虑,