有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤.doc

有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤【摘要】 目的 ：探讨有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的效果。方法：24例连枷胸合并严重肺挫伤的患者，随机分为序贯组和对照组：当压力支持通气（PSV）水平降至10 cmH2O、呼气末正压（PEEP）降至2 cmH2O时，序贯组拔除气管插管，行无创通气治疗；对照组仍然使用气管插管机械通气，逐渐降低通气频率至5次/min，后减低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O，再脱机拔管。记录序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的呼吸频率(Rr）、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数 (PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。记录两组资料接受机械通气总时间及发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的例数。结果：序贯组与对照组比较，VAP的发生例数差异有显著性（5 vs 11，P <0.05），总机械通气时间差异有显著性（153）d vs（182）d，P <0.05，入住ICU时间差异有显著性（173）d vs（202）d，P <0.05。结论 ：有创与无创序贯性机械通气可用于治疗连枷胸合并肺挫伤，与传统的治疗方法相比可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生，并减少患者总机械通气时间及入住ICU时间。 【关键词】 连枷胸 肺挫伤 机械通气Abstract: Objective: To explore the effect of invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation in flail chest combined with pulmonary contusion. Methods: Twenty-four patients with flail chest and pulmonary contusion were randomly divided into invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation (MV) group and control group. The early extubation was conducted and followed by non-invasive MV via facial mask with S/T mode immediately when the ventilated frequency was decreased to 10， PSV to 10 cmH2O and PEEP to 2 cmH2O in 12 cases (study group). Invasive MV were still performed in all patients in the other 12 cases (control group) when the ventilated frequency was decreased to 5 and PSV to 7 cmH2O， PEEP to 0 cmH2O， then extubate and stop mechanical ventilation. The respiratory rate (RR)， heart rate (HR)，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)，the systolic blood pressure (SBP)，the blood pH，the duration of ICU stay and the incidence of ventilation associated pneumonia (VAP) in different time were recorded. Results: Compared the invasive and sequential non-invasive mechanical ventilation group with the control group， the occurrence of VAP （5 vs 11，P <0.05）， the total time of mechanical ventilation （153 d vs 182 d，P <0.05） and the time of patients stay in the ICU had significant difference （173 d vs 202 d，P <0.05）. Conclusion: In patients with flail chest and pulmonary contusion， sequential non-invasive following invasive mechanical ventilation can decrease the incidence of VAP， duration of ICU stay and the total duration of ventilatory support.Key words: flail chest；pulmonary contusion；mechanical ventilation胸部创伤所致的多根多处骨折引起的连枷胸，易造成胸壁反常运动，常合并肺挫伤，并易合并呼吸循环衰竭1。目前常用机械通气进行治疗，对其中较严重者宜用气管插管，即有创机械通气，但有创通气有较多并发症。本研究旨在评价有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的作用。1 资料和方法 1.1 一般资料 2005年10月至2008年10月期间，温州医学院附属第二医院ICU收住的连枷胸合并肺挫伤并接受有创机械通气的患者24例，其中男16例，女8例，年龄1652岁，相关诊断均符合BalciAE等提出的标准2，伤后到医院就诊时间为30 min至2.5 h。其中车祸伤17例，高处坠落伤7例；单侧多发肋骨骨折15例，双侧多发肋骨骨折9例；合并血气胸者9例，合并腹部外伤者6例，合并四肢骨折者13例，合并脑外伤者3例；胸腔闭式引流者8例，开胸手术者2例。其中7例术后至我科直接行有创机械通气，1例行有创机械通气后再去手术，术后继续机械通气。所有患者均有相邻4根或以上多处肋骨骨折，有明显反常呼吸，PaO2/FiO2(mmHg)200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 部分患者有咳血痰，肋骨骨折及肺挫伤均由胸部CT或X线证实，呼吸机相关性肺炎（ventilator associ-ated pneumonia，VAP）的诊断参照2005年美国胸科协会及美国感染病协会建议的诊断标准3。高位脊髓损伤及神志欠清的病例被排除。1.2 分组 24例患者随机分为序贯治疗组和对照组。序贯治疗组共12例，男7例，女5例，年龄2351岁，对照组共12例，男9例，女3例，年龄2452岁。两组在接受有创通气前的基本情况差异无显著性，具有可比性（P >0.05，见表1）。1.3.治疗方法1.3.1 一般治疗：保持呼吸道通畅，必要时予纤维支气管镜吸痰；对合并休克者予输血补液及血管活性药等治疗，控制单位时间内的扩容速度，避免造成肺水肿。胸壁绷带外固定，适度镇痛、镇静，酌情使用肾上腺皮质激素减轻渗出，及时处理血气胸及其他部位损伤，预防肺部感染，循环稳定后予营养支持。1.3.2 序贯治疗组：予经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式采用同步间歇指令通气+压力支持模式（SIMV+PSV），呼吸机参数设置及通气时间：潮气量(VT)为体重(kg)(68)mL，呼吸频率(Rr)1518次/min；吸氧浓度(FiO2)35%50%；压力支持(PS)15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；呼气末正压(PEEP)为610 cmH2O。根据患者的病情及通气功能好转情况逐渐降低呼吸机通气频率及PSV水平，直到设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O、PEEP降至2 cmH2O后不再下调，拔除气管插管，改用无创呼吸机经鼻面罩双水平正压通气，根据患者的呼吸情况调整PSV及FiO2，逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定呼吸。1.3.3 对照组：插管上机后治疗同序贯组，当设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O后，仍然使用气管插管机械通气，先逐渐降低设置通气频率至5次/min，后降低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O再拔管脱机。1.4 观察指标 记录序贯治疗组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的一般情况，包括Rr、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数(PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。记录两组资料接受机械通气总时间、住ICU时间及发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的例数。1.5 统计学处理方法 组间或组内均数比较采用成组t检验。率的比较采用卡方检验。2 结果2.1 序贯治疗组12例患者拔管前0.5 h与改用无创通气后2 h的比较 HR在无创通气后2 h有所下降，Rr、pHa 、SBP、PaO2/FiO2变化差异无显著性（见表2）。2.2 序贯治疗组和对照组发生VAP和总机械通气时间比较 序贯治疗组VAP发生率、总机械通气时间及住ICU时间均较对照组有所减少，两组比较差异有显著性（见表3）。3 讨论严重创伤可引起多发肋骨骨折及连枷胸，导致胸壁塌陷、反常呼吸、肺通气量下降。同时，肺组织亦受挫伤，引起不同程度的肺水肿，导致肺弥散功能障碍4。胸壁绷带外固定等传统治疗办法虽然可以消除反常呼吸，缓解疼痛，但同时限制了肺的膨胀，造成有效通气减少，也不利于咳嗽排痰， 引起肺部感染和肺不张，有加重患者呼吸困难的可能。因此近年来，此种方法已经趋于淘汰。采用机械通气治疗可以利用正压使胸壁得以内固定，消除反常呼吸，增大肺通气量；同时可以利用气道正压，减少肺泡渗出，改善弥散功能5。一般早期使用气管插管接呼吸机通气，待病情改善，反常呼吸消失，再逐渐撤机。传统的撤机方法为SIMV+PSV， 根据患者的病情及通气功能好转情况逐渐降低设置通气频率及PSV水平，直到设置通气频率降至5次/min以及PSV水平降至710 cmH2O后，拔除气管插管。但因气管插管时间长，导致呼吸机相关性肺炎发生率增加6，住ICU时间延长。程正波等7应用有创与无创序贯通气治疗连枷胸，减少了机械通气相关并发症的发生，但缺少对照。本研究中24例创伤性连枷胸患者均较早给予气管插管行机械通气，同时给予充分气道引流、镇静镇痛，促进了肺挫伤的恢复。应用机械通气后患者低氧血症得以纠正，HR、Rr下降。正压通气提供的气道内固定，可纠正连枷胸导致的胸壁畸形。经过有效治疗后肺挫伤一般于4872 h开始吸收，当达到前述的拔管指标后，给予拔除气管导管行无创机械通气，可继续提供气道内固定，改善低氧血症。连枷胸所致反常呼吸一般1015 d即可明显减弱或消失，持续的气道内固定有助于纠正反常呼吸以及促进肋骨骨折复位。本研究采用序贯治疗组和对照组相比较的方法，研究结果显示序贯治疗组VAP发生率、总机械通气时间及住ICU时间均较对照组有所减少，两组比较差异有显著性（P <0.05），考虑及时改用无创通气可减少有创通气的肺部感染等并发症，从而减少通气及住ICU时间。但无创通气时患者必须有较好的咳痰能力，序贯治疗组中有1例因痰液黏稠难以咳出，3 d后又行气管插管、有创通气后拔管脱机。所以在进行无创通气时仍应密切监护，保持呼吸道通畅，合理调节呼吸机参数。因考虑神志欠清的患者难以合作，高位脊髓损伤的患者自主呼吸及咳嗽功能均弱，均不适合无创通气，故本研究未将上述病例选入。综上所述，有创与无创序贯性机械通气有利于连枷胸合并呼吸衰竭患者的救治，有利于尽早拔除气管插管，降低VAP等有创机械通气并发症的发生率，减少总机械通气时间、住ICU时间，有效地提高治疗效果。【参考文献】 1 Qasimz.Flail chest: pathophysiology and managementJ.Trauma,2009,11(1): 63-70.2 Balci AE,Ozalp K,Duran M,et al.Flail chest due to blunttrauma:clinical features and factors affecting outcomeJ.Eur JCardio-thorac Surg,2004,26:373-376.3 American Thoracic Society Documents.Guidelines for themanagements of adults with hospital-acquired, ventilator-associated ,and the health-associated pneumoniaJ. Am JRespir Crit Care Med,2005,171:388-416.4 Bastos R,Calhoon JH,Baisden CE. Flail Chest and Pulmo-nary ContusionJ. Thoracic