与时具进开拓进取创造广阔的发展空间 2002年工作总结

全 市 定 点 医 疗 机 构 协议医师管理培训,海宁市合管办 2011.10,建立和完善城乡居民合作医疗制度，是党中央、国务院加快全面建设小康社会步伐而做出的重大决策，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，对防止城乡居民因病致贫、因病返贫，维护社会稳定、促进社会和谐，具有十分重要的意义。 巩固完善新型农村合作医疗制度是新医改的重点内容之一。,我市合作医疗历年进展情况,我市合作医疗历年进展情况,历年全市医药总费用与合医次均住院费用,2010年嘉兴全市住院次均费用(元),2010年嘉兴全市门诊次均费用(元),我市现状,2011年全市共有340649人参加合作医疗，占应参合人数的99.10% ，其中农民323010人，占应参合人数的99.03%，城镇居民与城镇学生为9741人和7785人，分别占应参合人数的98.92%和99.44%,全市共有新居民参合113人。 2011年合作医疗人均筹资448元，其中个人缴费150元，共筹集资金总额1.85亿元。1-9月累计报销158.07万人次，1.01亿元。,2011年度合作医疗政策,报销比例,报销规定,报销方式,门诊医药费用报销,中药饮片费用，部分中医诊疗项目费用如拔罐疗法、穴位注射、普通针刺等，合作医疗报销比例在西药、西医诊疗项目基础上上浮20个百分点，统筹基金年度报销限额700元。,住院医药费用报销,住院医药费用报销,年内凡第二次起的住院补偿均按规定补偿比例每次降低5%计算补偿额，降至30%后不再下降。 参合人员在非定点医疗机构就诊的费用，按不同级别定点医院补偿标准以审定金额的60%计算补偿额。,特殊病种及报销规定,经二级以上医院（含二级）诊断为尿毒症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症并进行系统管理的精神病、血友病以及列入诊疗项目的器官移植后抗排异的，视作特殊疾病。 患特殊病种的参合人员，发生的符合合作医疗相关规定的医疗费用（住院、门诊费用），按医疗结算年度累计视作一次住院医疗费用处理（不重复扣起报线，刷卡报销按出院诊断判断是否自动累计）。其在联网定点医疗机构刷卡结报的门诊费用，先按普通门诊报销后，可再凭发票原件及二级以上医院疾病诊断病历等材料至各镇(街道)报销点进行审核结报，补足其补偿额。,特殊病种及报销规定,肺结核病规则治疗期内在定诊医院（海宁市人民医院）辅助治疗费用，门诊医药费用按规定享受合医基金住院医药费用报销。 重症并进行系统管理的精神病患者,在精神病专科医院就医的费用经海宁市四院按相关文件规定确认后,可按特殊病报销,报销须凭海宁市第四人民医院出具的海宁市合作医疗特殊病种（重症精神病）确认表。在非精神病专科医院就诊的医药费用按普通疾病报销。 门诊医疗费用中发生不属于特殊病种的诊治费用，合管办在审核时有权予以核减。特殊病种患者单纯因非特殊病种疾病住院治疗，按普通住院医疗费用结算。,特殊病种及报销规定（儿童两病）,2011年1月1日开始， 014周岁（含14周岁）参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种。住院治疗的实行按病种限价付费 ，报销比例为90%，其中合作医疗报销70%，民政医疗救助20%。 先天性心脏病实行单病种总额限价，对超出总额限价的费用，由定点医院和患者方按11比例承担。 儿童白血病补偿比例原则上合作医疗补偿限定费用的70%，民政医疗救助为20%。合作医疗最高补偿额为150000元。,特殊病种及报销规定（儿童两病）,儿童两病定点医院： 儿童白血病：暂定为浙江大学医学院附属儿童医院、浙江大学医学院附属浙一医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。 儿童先天性心脏病：暂定为浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。,符合计划生育政策，参合孕产妇住院分娩，在享受规定的每人500元补助后，患有前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、异位妊娠等四种异常妊娠，以及妊娠合并肝炎、重度贫血、重度肝内胆汁瘀积综合症、甲状腺疾病、高血压、胰腺炎、肺结核、肾炎、糖尿病、心脏病等十种妊娠合并症的，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。 分娩费用暂不能直接刷卡报销,正常分娩报销规定,合医用药和诊疗项目报销规定,1.参合人员使用国家基本药物及浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录中的“甲类药品”按规定给予报销，乙类药品自负一定比例后报销；丙类药全部自负。 2.人血白蛋白、人纤维蛋白原、胸腺肽等严格按规定提供诊断依据后视同乙类药报销，否则按丙类药处理（血浆白蛋白低于30g/L可用人血白蛋白;低纤维蛋白原血症或急性大出血可用人纤维蛋白原；恶性肿瘤可用胸腺肽）。 3.参合人员使用浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录中的“甲类项目”按规定给予报销；使用乙类项目、医用材料的必须个人自理部分费用；使用丙类项目与材料全部自负。,不予报销情况,1.非计划内生育的医药费用；计划生育四项手术费用； 2.因违法犯罪、自残、自伤、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医药费用； 3.交通事故、医疗事故及其他赔付责任应予支付的医药费用； 4.突发公共事件发生的医疗费用；因不可抗力（如战争、地震等）造成伤害所发生的医疗费用； 5.因工伤引起的伤害所发生的医疗费用； 6.参合居民在药店自购药或医疗器械费用； 7.海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室其它规定的不予补偿的费用； 8.城镇职工基本医疗保险有关不予补偿规定的诊疗费用； 9.中华人民共和国国境外发生的医药费用。,不予报销情况,城镇职工社会基本医疗保险、大病统筹医保、城镇居民基本医疗保险或城乡居民合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。其他各类政府性质补助也不得重复享受。 参合人员同时参加商业保险的，应先到商业保险公司报销，合作医疗经办机构凭加盖已报销商业保险公司章的发票、保单、赔付单等材料或复印件给予报销。非个人参加的商业保险及各类法律法规规定个人必须参加的保险合作医疗报销时扣除商业保险已报销费用。,报销方式,刷卡实时结报 参合人员凭本人合医卡在海宁市合作医疗联网定点医疗机构（含社区卫生服务站）刷卡就医的，直接结报医疗费用（分娩、外伤等除外）。 参合人员住院时，医疗机构要求患者出示本人合医卡和身份证交住院处验证身份。由医疗机构住院处妥善保管合医卡，并先由患者缴纳医疗费个人负担部分的预付款，出院时直接结报医疗费用并返还合医卡（分娩、外伤等除外）。,报销方式,2010年6月以后新办或补办 的合医卡 有统一的条码 可作为全市各定点医疗机构 的就诊卡使用,报销方式,事后报销办法 参合人员在未联网定点医疗机构、未刷卡就医或合医卡挂失期间发生的门诊、住院医疗费用，先由本人垫付后，凭下列材料到各镇（街道）合作医疗经办机构（报销点）报销： (1)合作医疗卡； (2)医疗机构开具的发票（必须由财政部门监制，收费单位盖章才有效）； (3)门诊或住院病历（出院录、出院小结）； (4)费用汇总清单（跨年度住院的还须带每日费用清单或两年度分开的汇总清单）； (5)身份证及复印件； (6)居民户粮农直补款邮政储蓄银行卡（报销款打进此卡）; (7)外伤等还必须提供相关证明如村（社区）意外伤害情况承诺及证明等。,基金监管,网络监管： 信息系统自动筛选，实时监控，上门或电话核实，即时处理。事后发现者，在医院每月结算款中扣除。 现场稽查：定期或不定期明查暗访，抽查住院病历与门诊处方，每年不少于4次，发现问题当场处理或与年终考核挂钩。 协议管理 ：签定服务协议，协议内容有基础管理、业务管理、费用控制、服务管理、信息化管理等，采用百分制考核制度，每月留10%基金结算款用于年度考核奖惩。 民主监督：公布举报电话 ，补偿情况按月在政务、村务公开栏公示 ，在网站上公布,举报查实追究当事人责任。 审计监督：每年接受审计，针对审计报告提出的问题进行整改。,稽查办法,一、合作医疗稽查分为日常稽查和联合稽查两种形式，由市合管办组织实施。日常稽查由合作医疗各定点医疗机构、经办机构组织人员定期检查，包括自查、互查、市合管办对各定点医疗机构、镇（街道）合管办的检查等。联合稽查邀请合作医疗管委会成员单位、行风监督员、合作医疗协议医师专家组等部分成员参加。 二、稽查以查看现场、审核资料（诊疗资料、补偿资料、财会资料、筹资资料等）为主、结合分析运行指标、调查病人、走访群众等多种方式进行。,稽查办法,三、对定点医疗机构稽查内容包括以下几个方面： 1. 执行合作医疗政策、制度、规定、标准和操作 2. 服务水平、服务态度及综合管理情况； 3. 执行诊疗、护理常规情况； 4. 合理检查、合理用药情况； 5. 药品、材料进销价格及收费标准执行情况； 6. 合理控制医疗费用情况； 7. 合作医疗运行效益指标； 8. 补助审核、支付情况； 9. 医疗文件书写； 10.其它合作医疗相关工作情况。,合作医疗协议医师管理制度,海宁市城乡居民合作医疗定点医疗机构协议医师管理办法（试行） 2011年6月1日 斜桥中心卫生院 试点 即日起在全市全面实施,协议医师基本条件,（一）取得执业医师资格、执业助理医师资格或乡村医生执业资格； （二）能自觉遵守合作医疗制度和政策规定，愿意接受合作医疗管理部门的监督检查； （三）近两年在为参合人员提供医疗服务时，没有违规现象。 （四）参加统一组织的合作医疗政策考试，成绩合格。,协议医师岗位要求,（一）熟悉合作医疗政策规定，熟练掌握合作医疗用药目录、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点服务协议的各项规定。 （二）协议医师施诊时应核对参合人员的合作医疗卡，做到人、卡相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 首先,在诊疗过程中须确认病人是否是参合人员，在告知其实时报销相关规定的同时，应核对参合人员的合作医疗卡，做到人卡相符。对与参合人员住院的必须进一步核对本人合作医疗卡和居民身份证。 其次,准确书写病历,尤其涉及意外伤害参合人员就诊的，首诊医生应在病历上详细注明受伤原因，并积极协助市合管办审核员调查核实相关情况。,协议医师岗位要求,（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。 如报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好，价格较低的品种。 如处方的开具，必须严格执行处方管理办法，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长(原则上不超过1个月)，但医师应当注明理由。 如对于抗生素的使用，必须严格执行浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行），按照抗菌药物的分级管理原则、预防性使用原则、抗菌药物联合使用原则等规定使用，严禁出现配伍禁忌的情况发生。,协议医师岗位要求,（四）坚持首诊负责制，不得推诿拒收危、重病人。不得以各种借口使参合人员人为性提前或延迟出院。 （五）严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级” 。 特殊疾病诊断必须正确！ （六）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定。 对于使用超出合作医疗支付范围的自费药品、诊疗项目和医疗服务设施标准的，应事先征得参合人员或其家属的同意并签字(在病历或病程记录中注明自费并签字备查)，因未告知或未经签字同意而造成的纠纷由开方(单)人承担经济责任。,协议医师管理,资格取得： 医师申请-培训-考试合格后-三方签订协议-取得服务资格 非协议医师： 除急诊、急救外，合作医疗经办机构拒付非协议医师为参合人员诊治发生的相关费用。,合作医疗协议医师 违规扣分办法及扣分规定,合作医疗协议医师实行积分制管理，一个自然年度内协议初始积分为12分。违规处理分暂停协议、终止协议等。,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计12分： 通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取合作医疗基金的； 为参合人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取合作医疗基金的；,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计10分： 以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的； 以医谋私，获取非法利益，严重侵害参合人员权益，被举报查实的；,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计8分： 挂床住院或将明显达不到住院标准的参合人员诱导、变通住院的； 因拒收或推诿本医院收治范围内参合病人，导致病人或其家属投诉的；,有以下情形之一的，一次扣计6分： 故意曲解合作医疗政策和管理规定，挑动参合人员上访，造成恶劣影响的； 经分析查实人为分解住院套取合作医疗基金的；,扣 分 规 定,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计4分： 将合作医疗补偿范围外病种，如因交通肇事、酗酒、打架斗殴、自杀自残(精神病除外)等致伤的，纳入合作医疗支付范围的； 不核验参合人员合作医疗卡，造成合作医疗基金损失的；,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计3分： 对意外伤害病人不做到首诊负责制，在病历上对受伤原因未详细注明的； 违反本办法规定，为非协议医师签名开具处方的；,扣 分 规 定,有以下情形之一的，一次扣计2分： 不因病施治，开虚假处方、特大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的； 医嘱及处方有变通收费、分解收费、滥收费现象，滥检查、重复检查，加重参合患者个人负担的；,扣 分 规