母儿血型不合新2.ppt

母儿血型不合,2,基本内容要点,什么是母儿血型不合？ 母儿血型不合发生的免疫学机制。 ABO血型不合与Rh血型不合的各自特点及比较。 临床可疑发生母儿血型不合的处理常规。 母儿血型不合的诊断、预防及治疗。,3,血型定义,血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的一种分类。由于人类红细胞所含凝集原的不同，而将血液分成若干型，故称血型。 狭义地讲，血型专指红细胞抗原在个体间的差异；但现已知道除红细胞外，在白细胞、血小板乃至某些血浆蛋白，个体之间也存在着抗原差异。,4,广义的血型应包括血液各成分的抗原在个体间出现的差异。通常人们对血型的了解往往仅局限于ABO血型以及输血问题等方面，实际上，血型在人类学、遗传学、法医学、临床医学等学科都有广泛的实用价值，因此具有着重要的理论和实践意义，同时，动物血型的发现也为血型研究提供了新的问题和研究方向。,5,血型一般常分A、B、AB和O四种，另外还有Rh阴性血型、MNSSU血型、P型血、和D缺失型血等极为稀少的10余种血型系统。 AB型可以接受任何血型的血液输入，因此被称作万能受血者，O型可以输出给任何血型的人体内，因此被称作万能输血者、异能血者，实际上，不同血型之间的输送，一般只能小量的输送，不能大量。要大量输血的话，最好还是相同血型之间为好。,6,血型类型,人类血型有很多种型，而每一种血型系统都是由遗传因子决定的，并具有免疫学特性。 最多而常见的血型系统为ABO血型，分为A、B、AB、O四型；其次为Rh血型系统，主要分为Rh阳性和Rh阴性； 再次为MN及MNSs血型系统。 据目前国内外临床检测，发现人类血型有30余种之多,7,关系,一般来说血型是终生不变的。人类的血型通常分为 A 、 B 、 O 和 AB 四种。 血型遗传借助于细胞中的染色体。人类细胞中共有 23 对染色体，每对染色体分别由两条单染色体组成，其中一条来自父亲，另一条来自母亲。 染色体的主要成份是决定遗传性状和功能的脱氧核糖核酸，即人们常说的DNA。 DNA 可分为很多小段，每一小段都具有专一的遗传性状及功能，这些小段称为基因。一对染色体中两条单染色体上相同位置的 DNA 小片段，称为等位基因 ABO 血型系统的基因位点在第 9 对染色体上。人的 ABO 血型受控于 A 、 B 、 O 三个基因，但每个人体细胞内的第 9 对染色体上只有两个 ABO 系统基因，即为 AO 、 AA 、 BO 、 BB 、 AB 、 OO 中的一对等位基因，其中 A 和 B 基因为显性基因， O 基因为隐性基因。,8,在ABO血型系统中，A 和B基因是显性基因，而O基因则是隐性基因。 在一对染色体中，一个染色体带A基因，另一个带O基因，这个人的遗传式为AO，但表现式为A，即是A 型，而不是O型。一对染色体中都带有O基因才能表现为O型血。,9,血型的遗传规律-血型遗传规律表,10,原理解析：,11,血型的遗传规律,12,定 义,本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫疾病。 母体血型免疫（Maternal blood immunization) 由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。,13,危 害,对孕妇无影响. 胎儿或新生儿发生溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状，病儿可因严重贫血、心力衰竭而死亡. 大量胆红素渗入脑细胞可引起核黄疸，核黄疸病死率高，即使幸存，也会影响病儿的神经细胞发育和其智力及运动能力.,14,病因以及发病机制,一、免疫学基础 初次反应:抗原初次进入机体后,需经一定的潜伏期,长短与抗原性质有关,初次反应产生的抗体量不多,持续时间也短。一般是先出现IgM ,但较快,约数周至数月消失, 继为IgG、IgA。 再次反应:相同抗原与抗体第二次接触后,先出现原有抗体量的降低,然后IgG迅速大量产生,可比初次反应时多几倍到几十倍,维持时间长, IgM则很少增加。 回忆反应:抗体经过一段时间后逐渐消失,如再次接触抗原,可使已消失的抗体快速增加。,15,二、同种免疫性围生儿溶血病的免疫学机制 母胎间胎盘屏障作用是不完善的,从妊娠早期即可发现母体胎儿及胎儿母体的输血,胎儿的红细胞在妊娠3 个月内就可从母体血液中检测到。其数量随孕龄有相当大的变化。 妊娠期：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤； 分娩 早期流产或人工流产,病因以及发病机制,16,胎儿血通过胎盘向母亲的出血 不同妊娠期，不同情况及不同量胎儿血进入母体，包括：操作：取绒毛、流产刮宫（2-3%）、羊膜腔穿刺（6%）、外倒转、剖宫产、阴道分娩、手取胎盘等 并发症：妊娠期高血压、产前出血（流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、胎盘前置） 在正常妊娠期、产时都可以发生，总共发生75%，但一般进入量很少。,病因以及发病机制,17,胎儿红细胞进入母体，母体开始产生IgM,分子量大，不能通过胎盘；继之产生IgG，分子量小，能通过胎盘，它与胎儿红细胞结合，引起胎儿溶血，红细胞再次进入，二次免疫反应，产生大量IgG，引起胎儿溶血。,母胎血型不合的免疫反应,18,Rh血型不合引起的同种免疫性溶血的机制 (以抗D为例),母为Rh阴性; 胎儿为Rh阳性; 胎儿红细胞经胎盘入母体循环; 母体被胎儿红细胞的D抗原致敏,使母体产生IgM抗体； 再次妊娠又有少量细胞进入母体； 迅速产生大量的IgG抗体； 母体产生抗DIgG抗体进入胎儿循环； 母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏； 致敏的胎儿的红细胞被破坏。,19,主 要 类 型,血型抗原存在于红细胞膜上者为红细胞抗原，是红细胞膜上蛋白质的特异性物质，迄今为止发现的人类血型抗原有400多种，已发现以红细胞抗原识别的血型有26个系统。 在我国导致胎儿、新生儿溶血性疾病 最常见的是ABO 血型系统,其次是Rh 血型系统。 ABO血型不合孕妇O型，胎儿为A、B。 Rh血型孕妇Rh（），胎儿Rh（）,20,ABO母儿血型不合,21,ABO血型系统,1900年奥地利学者 Landsteiner 开始只发现了人类红细胞血型A.B.O三型。1902年他的学生又发现了第四型。于1930年获得诺贝尔奖。,22,ABO血型的遗传,ABO血型含有A、B、O三种血型基因，其中A、B为显性基因， O为隐性基因，可组成6种基因型，决定4种血型。 人类的生殖细胞经减数分裂后仅含有一种血型决定基因，卵子与精子血型决定基因结合形成子代新的血型基因型，子代血型由父母亲血型确定。,23,理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O型胎儿A型或B 型,母体A型或B型,而胎儿为B型或A型。 但实际上,母体为O型者占ABO新生儿溶血病的95%以上。,ABO不合,24,多见于O型母亲是因为： 其抗A及抗B抗体效价较A型母亲的抗B抗体及B型母亲的抗A抗体效价为高。 O型母亲的抗A和抗B抗体主要是IgG，而A型母亲的抗B 抗体及B 型母亲的抗A抗体主要是IgM。,25,第一胎发病：占50%。 这是因为A、B 抗原存在于自然界的食物、植物、细菌 中,O型血母亲可以在孕前接触这些抗原而获得对A或B 抗原的免疫反应(致敏),妊娠后IgG抗体进入胎儿体内 而致病。,ABO血型不合所致疾病特点(一)：,26,ABO血型不合所致疾病特点（二）：,发病率不高且症状较轻: 在所有妊娠中ABO血型不合的发生率高达20%-25%,但溶血的发病率只有2%-2.5%。即使发生症状也较轻。 主要原因有: 1、IgG抗A或抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效; 2、胎儿红细胞A或B抗原的结合位点较少,仅为成人的1/4 ,抗原性较弱,反应能力差。 3、溶血并不严重,稍微增多的胆红素很快被胎儿肝脏清除。 4、可能与胎儿红细胞膜结构的特异性有关。,27,Rh母儿血型不合,28,1940年Landsteiner和 Wiener将恒河猴（macacus rhesus)红细胞注射到家兔体内而获得的抗体能与85%的纽约市白种人的红细胞发生凝集反应。 Fisher1958年指出：人第一对染色体短臂3对基因决定Rh血型的遗传。Rh血型系统能识别的抗原共43种，常见的有5种抗原：C c D E e，其中以D抗原的抗原性为最强，D+为Rh(+)。 D+又分为纯合子DD，占45%及杂合子Dd，占55%。 Rh阴性血型的分布：我国汉族Rh阴性血型极少，约占0.34%，部分少数民族比例偏高。 Rh抗原结构：Rh分子量30000，位于红细胞膜骨架上，为含蛋白的脂质。,Rh血型的遗传,29,常发生在Rh阴性的母亲怀有Rh阳性胎儿时。Rh 血型不合溶血病 很少在第一胎产生。但约有1%的Rh溶血发生在第一胎,可能的原因有: 孕妇在妊娠前曾输注Rh血型不合的血液或血制品;或孕期有羊膜腔穿 刺或胎盘损伤史。 当孕妇在胎儿期,接触过Rh血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿 时期就已经致敏。(外祖母现象） Rh血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿 贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重 致死胎或新生儿死亡。,Rh血型不合的特点,30,抗体的测定,IgG为不完全抗体，需要胶体或蛋白介质才能与红细胞抗原结合。 1945年，Coomb 应用抗人球蛋白，测母体血清中D抗体，称为间接Coombs试验。 母亲间接Coombs（+）,母亲已被致敏，应再测试血清IgG抗体滴度。 母亲间接Coombs（-）：母亲未致敏。,31,Coombs Text结果及意义,间接coomb（+）母血清中有抗D抗体 间接coomb（-）母血清中无抗D抗体 直接coomb（+）Rh（-）胎儿RBC被致敏,32,Rh母儿血型不合监测流程,母Rh阴性 男方Rh-血型 Rh-阴性 Rh-阳性 间接Coombs Test 阴性（母亲未致敏） 阳性（母亲已经致敏） 随诊间接CoombsTest1次/4周 抗D滴度 高：水肿；死胎；严重新融 低：轻度新融 间接Coombs Test （-） 30周母亲肌注抗D免疫球蛋白1支 新生儿出生即刻查Rh;母亲即刻查间接Coombs Test Rh-阳性 Rh-阴性 阴性 阳性（已经致敏） 观察新生儿溶血 母72小时内注射抗D免疫球蛋白 产后随诊半年间接Coombs Test,34,母胎血型不合监测,35,一、病史：异常分娩史，输血史，死胎及死产史 二、血型测定：ABO及Rh 父母及胎儿、新生儿 三、抗体检测（孕妇血清学检查）： 方法:孕妇血6ml(5ml自凝血,1 ml抗凝血)，另取丈夫血2ml加入抗凝管内。 1、盐水凝集试验：检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细 胞抗原在生理盐水中出现凝集。 2、胶体介质试验：检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与 红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。 3、木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，可 在生理盐水中出现凝集。,妊娠期监测,36,妊娠期监测,4、直接或间接抗人体球蛋白试验（Coomb试验） 凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋 白是一种抗原，免疫动物可产生抗人体球蛋白血清，抗人体 球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异性反 应而出现凝集。,37,直接法：检测新生儿的红细胞上有无IgG 抗体吸附。 间接法：检测孕妇血清中有无IgG 抗体存在。 如有凝集即为阳性，出现凝集的最大稀释倍数为抗体效价。 新生儿血清学检查 方法:取脐血6ml，(5ml不加抗凝剂,1ml加抗凝剂)，作三 项试验：直接Coomb试验；抗体释放试验；游离抗体试验。 抗体检测：初诊查间接Coombs试验（+），定期测IgG抗体 效价。孕28-32周，每两周测一次，32周以后每周一次。 抗体滴度的测定：Rh血型不合，IgG抗D效价1：16 ABO血型不合， IgG抗A(B) 1：64,38,抗D滴度与胎儿水肿死亡危险成比例,39,超声检查,胎儿水肿的特点：皮肤厚，胸腹水，四肢展开，腹围大，肺小，肝脾大，胎盘水肿，羊水多，头皮水肿出现双重光环。 电子胎心监护：孕32周起做，NST表现正弦波说明胎儿贫血缺氧。,40,胎心监护-正弦,41,羊膜腔穿刺术,羊水OD450(光密度)的测定：用分光光度计 分析羊水中胆红素吸光度。该处光密度增加可出现胆红素膨出部，此膨出部的高度与胎儿疾病的严重程度有关。胆红素于波长450nm处吸光差（ OD450）0.06为危险值,0.03-0.06为警值,0.03为安全值。 直接测定羊水中胆红素的含量。孕36周以上胆红素正常值为0.030.06mg/dl,如增至0.2mg/dl提示胎儿严重溶血。,42,羊水光密度OD450nm,43,羊水光密度OD450nm,44,羊膜腔穿刺术,羊膜腔穿刺指征：过去有不良孕史，本次妊娠孕妇抗体效价很高。 羊膜腔穿刺时间：一般在孕30-32周进行，过去有不良孕产史发病早者，可提前至前次终止妊娠孕周前的4周进行，必要时可每2周重复一次。 注意：羊水中不可混入血液,羊,45,少见血型不合的诊断,新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血。 母儿Rh及ABO血型相符。 母亲Coomb试验阴性。 新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体。,46,产后诊断及监测,新生儿体检： 贫血，水肿，心衰，黄疸等 脐带血: Rh,胆红素,直接Coombs试验, 抗D浓度,血型等 外周血: Hb,HCT,网织及有核红细胞 随查胆红素 注意早发黄疸,47,胎儿新生儿溶血的病理机制1,胆红素的代谢 胆红素的主要来源：血红蛋白的分解产物。衰老红细胞的破坏，主要在巨噬-单核细胞系统中进行。 脾脏是胆红素生成的主要场所。,48,胎儿新生儿溶血的病理机制2,红细胞破坏 释放出血红蛋白 组织蛋白酶作用下 丢掉珠蛋白 形成亚铁血红素 激粒体酶作用下 形成一分子胆绿素 胆绿素还原酶作用下 胆红素,49,胎儿新生儿溶血的病理机制3,这种胆红素称为间接胆红素。 间胆进入血循环入肝脏变成直接胆红素。 血循环中，间胆主要与白蛋白联结，联结的间胆改变了间胆脂溶性的特点，不能通过细胞膜。但如胆红素浓度过高时，体内白蛋白不足以联结，未结合胆红素（UCB）就可通过血-脑屏障，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。,50,胎儿新生儿溶血的病理机制3,抗体+补体+红细胞抗原引起红细胞破坏，胎儿溶血、贫血、胆红素尿、Hb碎片由肝网织细胞吞噬，胎儿循环中胆红素通过脐血胎盘入母体，由母体排出。,51,胎儿新生儿溶血的病理机制4,胎儿在宫内发生溶血，红细胞破坏的主要危险是严重贫血或水肿儿，一般无黄疸。因为宫内溶血，间胆可通过胎盘进入母体，母体肝脏进行了代谢。 新生儿生后，红细胞破坏的主要危险是引起黄疸。因为生后通过母体排泄胆红素的途径中断，自身处理胆红素的能力不成熟，加上生后肝循环改变，故表现出高胆红素血症。,52,Rh新生儿溶血病的严重度及特点,53,贫血血管通透增加蛋白漏出水肿; 贫血髓外造血（肝脾大）影响肝功低蛋白血症胎儿水肿（胸水、腹水、头皮厚）胎盘厚羊水多; 血红蛋白碎片由肝网织细胞吞噬影响肝功肝制造蛋白力低蛋白血症水肿,胎儿水肿发生机制,54,水肿胎儿超声,55,水肿胎儿超声,56,57,ABO与Rh血型不合的比较,58,59,母胎血型不合治疗原则,孕前预防，胎儿治疗 母亲治疗 新生儿治疗,60,中药治疗 提高胎儿抵抗力GS、VitC、VitE 加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸转化酶的活性，提高与胆红素结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生苯巴比妥 胎儿宫内治疗：宫内输血（腹腔内输血、脐静脉输血） 胎儿宫内监护 血浆置换 但所需血量较多，费用大。 引产指征:抗体效价、死胎新生儿溶血史、胎动胎心音胎监改变、羊膜腔穿刺羊水胆红素含量升高。,孕期处理,61,中药治疗,茵陈蒿汤：茵陈30 g、制大黄6g 、黄芩5g 甘草3g 自抗体效价升高时起，每日1剂煎服，直至分娩。有抑制抗体的作用。 新溶1号：广木香12 g、当归150 g、益母草500 g、白芍180g 、川芎180g 共研成细末，炼蜜成丸，每丸重9g，孕中期每日服13次，每次1丸，直至分娩。,62,综合治疗,于妊娠早、中、晚期各进行10天西药综合治疗。 25%葡萄糖40ml+VitC500mg每日静注一次，维生素E30mg每日3次，吸氧每日1次，每日20分钟。 预产期前2周可口服苯巴比妥10-30mg，每日3次。 IVIG疗法：用大剂量滴注免疫球蛋白。 用法：丙种球蛋白800mg/kg 滴注0.75ml/min，联用3天。,63,宫内治疗,宫内监护：定期B超，必要时行羊膜腔穿刺，胎心外监护等。 宫内治疗： 宫内输血；1、腹腔内输血：孕22-34周期间，取与胎儿同型且无抗体的血液50-100ml输血量=（胎龄周数-20）10ml， B超引导下用长针刺入胎儿腹腔，将血液注入胎儿腹腔，1-4周进行1次。2、脐静脉输血： B超引导下，行脐静脉穿刺，取血液检查胎儿血型的同时，可直接输血。 血浆置换术；我国应用于1981年。于孕中期，胎儿水肿未出现前，目的是换出抗体，降低效价、减少溶血。提高胎儿生存率。,64,脐带血管穿刺,65,终止妊娠的指征,胎龄35周，且病情严重。 胎龄35周，但孕妇血清抗体