TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用.ppt

TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,简述,血栓弹力图(Thrombelastography , TEG) TEG用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。 它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。,1948年由德国人Harter发明 1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。 1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。,TEG的历史：,2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验PlateletMapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。,简述,现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。 同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面。 仪器来自Haemscope公司，其检测报告全球通用。,2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用 2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测, 在我国的使用：,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,标准的止血程序 血块的生命,开始(凝血因子),血小板血填充 纤维蛋白织网(FIB),血块形成,成熟的血块结构(血小板),血块消融(纤溶),血块消失,时间,凝血监测-TEG系统,血块形成速率 血块强度 血块稳定性,止血 状态,监测完整血块程序,检测: 血块强度 / 时间 (分钟),TEG 血栓弹力图 原理,TEG记录的原理 承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成TEG曲线。,TEG 血栓弹力图 样本监测的动力学,(Cup and tracing animation),TEG 描记和血块进展,TEG 系统反应整个的凝血过程 血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关的参数,时间 (分钟),时间,最大血块形成(血小板),血块消融(纤溶),血 块 形 成,血 块 消 失,开始(凝血因子),血小板填充 纤维蛋白织网(FIB),R,MA,EPL,Angle,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,TEG参数,（一）R时间 1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。 2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。,（二）K时间 （R+K正常为1012min） 1. 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间； 2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率； 3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。,（三）角度 1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为5060 2. 角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT 3. 角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面,（四）最大幅度MA 1. 正常值为5060mm 2. MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性； 3. 主要受Fg及PLT（质量、数量）影响， PLT的作用要比纤维蛋白原大,（五）A 1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计量； 2、MA值在确定前与A值相等； 3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。,（六）TMA时间（time to MA） 1. 从凝血开始至MA值确定所需用的时间 2. TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。,（七）G 1. 血凝块强度，即最大切应力强度； 2. G = 5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量； 3. G值在MA值确定的同时也被确定。,（八） E（弹性常数） 1. E是标准化的G，作为一个弹性常数； 2. EMX是最大振幅时的E： EMX=（100 MA）/（100-MA）；,（九）TPI（血小板动力学指数） 1、TPI = EMXK 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝块动力潜能指数： 6 低 ； 6 正常 15 ；15 高,（十）EPL（Estimate Percent Lysis ） 1. 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比 2. EPL= (MA-A30)/MA100%,（十一）CL30 1. 测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比。 2. CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。 3. CL30=100(A30/MA),（十二）LY30 1. MA值后30分钟血凝块幅度减少速率； 2. LY307.5% 意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。,（十三）CI（凝血综合指数） -3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝,（十四）A60 1. 从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解 2. 正常值 = MA - 5mm,（十五）TTL 1、TTL = Time to lysis 溶解时间 2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所经过的时间,TEG常用参数,概括,通过一个监测看全部凝血过程 血块强度随着时间发生变化 通过参数定义凝血过程 血块形成速率 (R, K, Angle) 血块强度 (MA) 血块消融 (LY30) 说明-参数在 TEG 诊断树的应用 基于以下作出临床诊断: 凝血全貌的快速数据 病人状态 临床经验,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,凝血检测能看到什么?,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),以高岭土样本为例,监测止血程序,程序 止血 测试,PT APTT,出血时间,D-dimer 纤维蛋白降解产物,血小板计数,凝血 状态,TEG检测与常规实验室检测的区别,TEG 指导凝血诊断和血制品管理,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2005输血和麻醉成分血治疗指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2005输血和麻醉成分血治疗指南,2008英国血小板输注指南 英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20x109/L至10x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。 2 遵照血小板使用规程（上述）。 3 局部审核血小板输注的使用。 4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg, 1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会,2008英国血小板输注指南 英国血液学标准委员会(BCSH),节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12 外科出血尽早处置。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会,Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery 心外科的输血在TEG指导下减少,Shore-Lesserson L, et al. Anesth Analg. 1999; 88:312-9,随机对照 心外病人 只针对手术病人,p 0.05 CTD = chest tube drainage FFP = fresh frozen plasma RBC = red blood cells,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别及应用 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,TEG肝素酶对比检测,含有肝素酶,普通试杯,肝素酶杯,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在/肝素无效,R 值 KH K 提示有肝素存在,TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 .,Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB) 体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少,Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patients,p 0.05 CTD = chest tube drainage FFP = fresh frozen plasma,各类肝素检测方法比较,TEG的发展概述 TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,常规抗血小板治疗的监测,血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT), 出血时间(bleeding time,BT) 血小板计数 缺点： 1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差,血小板图检测,在半小时左右检测： 1.阿司匹林或氯吡格雷疗效 2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全 3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗,Aspirin阿斯匹林,Clopidogrel (Plavix)波立维 Dipyridamol (Persantine)潘生丁 GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin),PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,PlateletMapping 血小板图检测图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板图检测,测定抑制的程度,选自TEG软件中的血小板图接轨示意图,% Inhibition = 100% - % Aggregation,血小板图检测结果评估顺序,1.药物对血小板的抑制程度 2.R值 3.MA值 4.A样本的MA,血小板图结果临床意义,1.药物对血小板的抑制程度 不敏感：75% 2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH） R值65mm 治疗建议：调整药物剂量 4. 纤维蛋白激活样本（A) 20mm时纤维蛋白原定