《妇产科学》温医大：妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病,温州医学院附属第三医院妇产科,林 琳,病例 24岁，孕33周 出现严重的羊水过多 孕28周后出现血糖升高 前次妊娠孕38周死胎 ？诊断 ？治疗,目的与要求,概 念,糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病（GDM）,流行病学 我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖代谢的特点（一）,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早 中期空腹血糖约下降10%。 胎儿能量来自母体葡萄糖; 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管 对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,妊娠期糖代谢的特点（二） 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加。,高血糖可使胚胎发育异常，流产发生率达15%-30% 。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病对母儿的影响,羊水过多的发生率明显上升，较非糖尿病孕妇多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长，易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠，复发率高达33-69%,妊娠期糖尿病对母儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%-42% 胎儿生长受限 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病对母儿的影响,高胰岛素血症 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩胸部脂肪异常沉积,糖孩,心血管畸形和神经系统畸形最常见,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖,妊娠期糖尿病对母儿的影响,诊 断,如孕妇存在以下情况应警惕糖尿病的可能： 糖尿病家族史 有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、畸胎、羊水过多、外阴阴道假丝酵母菌病 肥胖，体重90 年龄大于35岁 妊娠期有“三多”症状：多饮、多食、多尿 大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现,糖尿病合并妊娠的诊断 妊娠前已确诊 高危者达到以下任一标准： (1)空腹血糖7.0mmol/l。 (2)糖化血红蛋白6.5%。 (3) 伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖11.1mmol/l；如果无高血糖症状，任意血糖11.1mmol/l需要次日复测上述1或2确诊。,诊 断,糖尿病高危因素 肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病的诊断 (1)OGTT试验(葡萄糖耐量试验） 妊娠2428周及以后进行 禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9点） 晨间口服75g葡萄糖+300ml水，5分钟内服完 正常值：空 腹5.1mmol/L 1小时10.0mmol/L 2小时8.5mmol/L （达到或超过任意一项即可诊断）,诊 断,妊娠期糖尿病的诊断 (2) 医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先 检查FPG。 FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做 75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应 尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行 OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要 时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以 后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。,诊 断,妊娠期糖尿病的诊断 GDM的高危因素： a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。,诊 断,White分级处理方案,A1级：经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/l，餐 后2小时血糖6.7mmol/l A2级：经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/l，餐 后2小时血糖6.7mmol/l 胰岛素治疗,治疗原则,治 疗,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min：3.35.3mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,基本治疗方案,健康教育 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗,医学营养治疗,理想的饮食控制目标 供应母儿足够的营养 预防饥饿性酮症,管住嘴,医学营养治疗是治疗GDM的主要方法,饮食结构合理 糖类50-60% 蛋白质20-25% 脂肪25-30%,饮食治疗,10%在早餐,午餐和晚餐各占30%,余30%为2-3次加餐,每天的总热卡分配,饮食治疗,进食足量的纤维素（大米、玉米、大豆、绿豆、青菜、白菜等）有利于降低血糖； 少量多次进食，糖尿病孕妇的一天饮食分配到三餐和2-3次的点心中，其中夜间临睡前的点心非常重要； 单纯饮食控制者每日需监测血糖7次以上； 水果最好在两餐之间，每 日量最多不超过200g，选 择含糖量低或用蔬菜代替 水果（如番茄、黄瓜等）。,饮食治疗,蔬菜一天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%； 用胰岛素者，夜间小餐必须供应小部分的碳水化合物（5%），以防止低血糖的发生； 提供充足的微量元素， 如镁、锌等；,饮食治疗,心率120次/分，运动时间20-30分 功率自行车 跑步机 划船器 太极拳,迈开腿,运动疗法,药物治疗,仍有20%的患者需要胰岛素治疗 GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量后血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药 物控制GDM的最佳选择。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,药物治疗,随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌增 加，胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰 妊娠36周后胰岛素用量稍下降 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,药物治疗,妊娠期酮症酸中毒的处理,血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,产前检查内容 确定胎龄，妊娠早期每周1次，中期每2周1次，妊娠32周以后每周1次，妊娠20周以后胰岛素用量增加，需及时调整 监测肾功能和糖化血红蛋白 正确估计胎儿体重，注意巨大儿发生，注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院 加强胎心、胎动监护 注意血压、水肿、尿蛋白情况,B超：18-20周常规B超检查，核对孕周并排除胎儿致命性畸形 胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高,分娩期处理,分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理,分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 。,分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 注意及时调整胰岛素的用量 加强胎儿监护,阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险（12小时内结束分娩）。,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h测血糖1次。 手术中输液种类按平时输液或 者输注林格液，同时密切监测 手术前后血糖及酮体情况 术后监测血糖 根据血糖水平调整胰岛素用 量及滴数，尽量使术中血糖 控制在6.6710.0mmol/L,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,新生儿出生时处理 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕