上消化道出血护理查房.ppt

护理查房 上消化道出血,病情介绍,护理问题及护理措施,相关知识,健康教育,一、相关知识：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,临床上常见三种表现形式：,1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理,常见病因：,食管疾病： 食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏： 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。,（一）呕血与黑便：,一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便 如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短,临床表现,（一）呕血与黑便：,呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。 出血量多，在胃内停留时间长呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。 出血量大鲜红或夹有血块 上消化道出血在肠内停留时间较长柏油样便 出血量大粪便可呈暗红色甚至鲜红色,（二）周围循环衰竭：,头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。,（三）氮质血症：, 肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，2448h达高峰 （约10.714.3mmol/L），一般34天内降至正常。 肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。,（四）贫血和血象变化,红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后34小时开始减少； 白细胞在出血后25小时升高，可达1万2万；血止后23 天才恢复正常； 血小板略升高 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高,（五）发热,出血24小时内发烧，多数在38.5以下，可持续35天。 发热机制尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无关。,（六）其他：原发病的症状,上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛 老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者 肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高 黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者 皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者,出血量的估计：,大便隐血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d； 大便呈柏油便时，出血量50-70ml/d； 出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量250-300ml； 出血量400-500ml时，一般不引起全身症状；,出血量的估计,出血量500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等； 短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状,二、病史介绍：,江振中，男，75岁，于2015年3月9日入院。10:36入院查体： T：36.5 、P：88次/分、 R：20次分、Bp：14072mmHg。患者因左面颊部皮肤肿胀2天，自诉之前上腹部不适，有黑便，在家未做特殊处理，今日来我院就诊，门诊查体后“左面颊部肿胀原因待查，贫血”入院。,（一）辅助检查：,全血检查示：白细胞：11.36 *109/L 红细胞：2.4*1012/L 血红蛋白：69g/L 白蛋白：25.2g/L提示低蛋白血症。粪便隐血试验示：阳性,实验室检查及诊断,三：护理诊断及护理措施,P1：呼吸模式的改变与机械通气有关 I1:严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道及时侵倒冷凝水，保证管道内的温湿度适宜。 2：妥善固定各管道，防止管道扭曲受压。 3：保持呼吸道通畅，按需吸痰。 4:根据血气结果调整呼吸机参数，正确处理各种报警，评估管道必要性，及时脱机拔管。 O1:3.18 14:00患者呼吸通畅，无意外拔管 3.19 14:30拔除口插管，自主呼吸良好,P2:清理呼吸道无效与痰液有关,I1:保持呼吸道通畅，按需吸痰并记录。 2：遵医嘱用药，并观察疗效及副作用。 3：翻身拍背2小时一次。 4：密切观察患者生命体征spo2的情况。 5：调节合适的湿温度。 O2:3.19患者拔除口插管后呼吸道通畅，能 自主咳嗽排痰,P3：血容量不足-与呕血有关,I1：遵医嘱给予止血、补充血容量等对症处理 2：大量呕血时禁食，呕吐时头偏向一侧，及时清理分泌物。 3:严密观察患者生命体征，每小时巡视一次，观察其呕吐物的颜色，量，有无出血，定期监测血压及血象判断有无出血 O3： 患者生命体征平稳,P4：体液不足与呕血、黑便引起体液丢失过多有关,I1：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充液体 2:监测呼吸，心率，血压情况 3:严明观察病人神志情况 4:准确记录每天出入量和呕血，黑便的情况 5：提供舒适体位 6:呕血时指导病人漱口 ，做好口腔护理 O4: 液体摄入量恢复正常,P5：有意外拔管的危险与频繁躁动，留置各管道有关,I1：妥善固定各管道，做好标识。 2：予以四肢约束，观察四肢末梢情况。 3：必要时报告医生，遵医嘱使用镇静药物。 4：做好心理护理，告知家属各种管道的必要性。 O5：未发生意外拔管,P6：有引流失效的危险与胃肠减压有关,I1：妥善固定胃管，避免扭曲变形。 2：保持负压装置完好，无漏气。 3：观察引流液的颜色、性质、量及气味。并做记录。 O6：引流管通畅于3.20拔除胃管,P7：排尿方式的改变与留置导尿有关,I1：妥善固定尿管，保持管道引流通畅，防止扭曲折叠，做好标识。 2：引流袋尿管定期更换，及时倾倒尿液，观察尿液的性状、色，并记录。 3：评估尿管的必要性，争取早日拔管。 O7：引流管通畅,P8: 活动无耐力,I1：提供安静舒适的环境，注意温暖 2:卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息 3:出血停止后适当室内逐渐增加 O8: 活动耐力恢复,P9: 潜在并发症：窒息,I1:加强观察生命体征和呕血的情况 2：指导病人在呕血时采取侧卧位，便于呕吐物易于呕出，防止窒息 3:病人大量出血时，及时通知医生 O9: 未发生窒息,P10：潜在并发症：再出血,I1:密切观察病人大便的性状、量以及颜色，并定时查病人的血象，防止病人再次出血。 2:注意饮食卫生，禁烟、忌浓茶及刺激性食物 3:出血停止后2448小时，给予温凉流质、半流质饮食，并应少量多餐 4:指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动 O10:未出现此并发症,P11: 焦虑,I1:尽量满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感 2:针对病人的顾虑确认，解释或指导 3:做好解释工作，减轻病人紧张，不安和恐惧心理 O11: 患者情绪平稳,出院指导,生活有规律，保证充足的睡眠，避免精神过度紧张。饮食要合理，定时进食，少量多餐，富于营养易消化少的饮食，以面食为主或软食，粥等，要充分咀嚼，忌食刺激性食物，如酸，