人民医院护理部护士工作手册

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第一章护理规章制度一、护理核心制度（一）查对制度1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。3.一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。4.输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。5.使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。6.抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。7.手术查对制度（1）六查十二对：六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（4）认真落实手术安全核查制度。8.供应室查对制度（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。（9）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（二）护理交接班制度1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危、手术、分娩及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1530分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。7.交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8.交班方法（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。（三）分级护理制度1.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。2.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。3.护理级别的确定（1）特级护理： 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（3）二级护理:病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者。（4）三级护理：生活完全自理，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。4.护理要点（1）护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供康复和健康指导。（2）特级护理患者的护理要点：严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；根据医嘱，正确实施治疗、用药；准确测量24小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（3）一级护理患者的护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（4）二级护理患者的护理要点：每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（5）三级护理患者的护理要点：每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5. 护士在工作中应当举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关心和体贴患者。6. 护士发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。（四）医嘱执行制度1.医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚、转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写和执行，执行或取消医嘱必须签名和注明时间。2.医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查对清楚后方可执行；除在抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达的口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师核实后方可执行，医师要对口头医嘱进行及时补记。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病员就开写出医嘱的草率作风。3.每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日医嘱；每周由护士长组织一次对本周全部医嘱的总查对、转抄和核对，并由护士签字。整理后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚。4.手术或分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开写医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5.凡需下班执行的医嘱要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员的紧急情况下，医师不在时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 医嘱执行流程阅读查对确认打印医嘱执行单执行（操作前、操作中、操作后） 疗效及不良反应观察（五）口头医嘱执行制度及流程1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4.抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。流程：患者发生急危重症需立即抢救 医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误执行医嘱抢救结束补给书面医嘱。（六）病房药品管理制度1.病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.每月清点并记录，检查药品数量及质量，防止积压、变质，发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4.中心药房对病房内存放的药品定期检查，并核对药品种类、数量，检查药品有无过期、变质现象。5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每班交接，确保应急使用。6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁。7.需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。8.患者的药物专药专用，停后及时退药。9.病房内所有药品应定期清点，保证药品数量齐全无过期失效。（七）剧、毒、麻、高危、限制药品管理制度1.剧、毒、麻、高危、限制药品设专柜存放，专人管理，严格加锁，有醒目标识，并按须保持一定基数。2.病房毒、麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。3.每班交接班时，必须交接点清，用正楷签全名。4.毒、麻药品医生开专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。5.建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间及余量处理方式，护士签全名。6.毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期要及时更换。（八）抢救工作制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。（九）病房管理制度1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。2.实施护士长责任组长责任护士三级护理管理：护士长全面负责病房的护理管理和质量控制，根据护士的工作能力确定和安排工作；责任组长由护师及以上职称的护士担任，负责组内护理质量控制，并指导下级护士；责任护士在责任组长的带领下对所负责的患者提供全程、全面、规范的护理服务。3.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。4.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。5.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。6.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须穿戴工作服，着装整洁，佩戴胸牌。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站、药品冰箱内不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。7.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9.定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。10.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。11.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。12.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。（十）消毒隔离制度1护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。2各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本科室消毒隔离工作。3护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、离院外出。4护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。5根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。6护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。7连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。8以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。9病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。10无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、洒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一带一垫。11门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除两次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。12病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。13病人衣服、床单、被套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。14一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。15各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条款执行。（十一）护理不良事件、事故报告制度1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，对差错和事故发生的原因、经过、后果、当事人和整改措施做详细记录。4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长，护士长在1周内上报护理部，犯严重差错要在24小时内报告护理部，并交书面报表。7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。（十二） 护理文件书写制度1.遵循重庆市护理文书书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。2.护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。3.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4.护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。5.病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。6.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.科室对归档前的护理文书，应由专人进行审核签名后方可归档。（十三）护理会诊制度