2014妊娠糖尿病的生活管理概要.PPT

妊娠糖尿病的生活管理,妊娠期血糖相关疾病营养治疗目的,维持孕产妇体重的合理增长 保证母体的营养需要、胎儿的生长发育 用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。,GDM体重增加 妊娠早期（12周内）：孕妇体重增加2kg,Weight gain during pregnancy:Reeaxamining the Guidelines.Kathleen .M.Rasmussen and Ann L Yaktine,Editors; Committee to Reexamine IOM pregnancy Weight Guidelines.Institute of medicine;National Research Council;2009,妊娠期血糖异常的营养治疗原则,合理控制总热能，3038kcal/kg/d，避免过低热能摄入而发生酮症 碳水化合物应避免精制唐的摄入，但过低不利于胎儿生长 蛋白质，每日摄入约80100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质 脂肪应尽可能适量摄入，占总热量30%以下 增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖 少量多餐、每日56餐，定时定量进食可有效控制血糖 必须配合一定量的体育锻炼 饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、体重增加、活动强度、季节等情况制定总热能 总热能=理想体重*3038kcal/kg 达到并维持理想体重 避免过低热量摄入而发生酮症 体重增长1012kg为宜,一般情况下绝大多数孕妇（孕中期、晚期）摄入的能量在22002400kcal/天 研究显示GDM孕妇中等程度的能量限制（Moderate calorie restrictions，1800kcal/d左右）可显著减少生产巨大儿的可能性及其相关的死亡率、孕妇酮症 关于合理而认可的GDM蛋白质、脂肪、碳水化合物的能量分配缺乏深入的研究数据,推荐的妊娠期能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入量（中国营养学会的推荐量）,GDM虽然血糖高，但糖的利用率低，机体仍需较多的能量和糖类以满足母体及胎儿的需要 妊娠中、晚期则每天增加200千卡的能量，肥胖孕妇不应过分控制饮食，体重不足的孕妇可相应摄入稍高的能量，以保持适宜的体重增长，还需根据体重增加、血糖的情况随时调整膳食的能量,简单估算理想体重,标准体重*（公斤）=身高（厘米）-105 理想体重：标准体重10% 肥胖：标准体重20% 消瘦：标准体重20% *该公式用于身高150cm以上者,平衡膳食,任何一种实物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,影响血糖的因素,碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（直链、支链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等） 影响因子依次减弱,血糖生成指数的历史与现状,1981年加拿大David Jenkins博士提出血糖生成指数（Glycemic index，GI） 模拟糖耐量试验：空腹，5，15，30，45，60，90，120分钟（葡萄糖为参照100%） 1996年2000种食物 1997年WHO/FAO肯定GI概念 含有50g有价值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下面积的百分比,碳水化合物的新分类,（1998年WHO and FAO） *：单糖和多糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,不同碳水化合物的吸收速度,快速完全消化/吸收 慢但完全消化/吸收 抗性d淀粉或膳食纤维类,GI的评价,高GI食物：GI70 中GI食物：GI 55-70 低GI食物：GI55,GI的缺憾与GL的引入,血糖负荷（Glycemic load.GL) =GI*食物中碳水化合物数值 典型代表：西瓜 GI 72% 100g西瓜，含碳水化合物5.5g GL=72%5.5=4 GL20（高）：GL 11-19（中）；GL10（低）,GI/GL的应用,人体试验获得，准确性较高，有助于多样于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化慢，防饥饿 食物混合效应：混食蛋白质、脂肪、血糖指数降低,GI/GL影响因素（一）,与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麦片等。 与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤维包衣，完整的细胞壁作为物理屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会。比如裸麦粗面包、生香蕉等 与支链淀粉和直链淀粉的比例。食物中直链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直链淀粉的糯米、豆类等,GI/GL影响因素（二）,与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纤维没有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值。 与蔗糖、麦芽糖的比例有关。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生产过程中添加的糖，限制了淀粉与水结合的糊化作用。 酸度。食物中的酸性物质降低了胃的排空能力，从而降低了消化率。如柠檬汁、桔子等。 脂肪，脂肪降低了胃排空能力，从而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值,常见食物的GI值,循证医学的应用（一）,A级证据 应推荐健康饮食中包括全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 对血糖的影响：碳水化合物总量种类 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 非营养性甜味剂是安全的（糖精、阿斯巴甜、合成糖精） 食品中碳水化合物的数量与类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法监控碳水化合物的总入量，是达到血糖控制的关键策略 B级证据 接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 低血糖指数的长期应用仍需考虑：GI/GL应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益 鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多 C级证据 低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的10-20% 孕妇、乳母：1.5g/kg 合并糖尿病早期肾病：0.8g/kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多影响，但不应超过20%,限制饱和脂肪酸摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能 MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,危险因素：,总体脂肪与内脏脂肪 MotherGlucoseFETALFetal HyperglycemiaStimulates fetal pancreasfetal hyperinsulinemia,循证医学的应用（二）,A级证据 SFA10%,血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg B级证据 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 C级证据 PUFA应摄入10%,适当增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C：新鲜蔬菜、水果 钙质:牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据 没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4-5餐为宜，可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,糖尿病饮食治疗中常遇到的问题,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡，也会降低食欲,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 糖尿病患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、猕猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高 通过血糖监测寻找出适合自己的水果,如何选择无糖或甜味剂食品,合成甜味剂 糖醇甜味剂 非糖天然甜味剂 氨基酸衍生物甜味剂,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度降低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,妊娠过程中出现尿酮体阳性,胎盘转运葡萄糖高于单纯弥散速度，有加速饥饿的倾向 能量不足将导致脂肪分解加速 常发生注射过量胰岛素而出现低血糖症的孕妇、延迟进餐者或者因妊娠剧吐者 对策： 应立即补充充足的能量，减少脂肪摄入量 大量饮水 热能不宜控制过低。每日少量多餐 妊娠期酮症酸中毒应与饥饿性酮症鉴别,妊娠剧吐时如何饮食安排,重在预防，在妊娠前就加强营养，保证精神放松 症状较轻者给予孕妇喜欢吃的、易消化的食物 少量多餐，清淡为主，避免让其闻到烹调食物的味道 采用流食的方式，尽量经口摄入少量食物 如果完全不能进食，也必须补充一些水分，可使用果汁 孕妇远离厨房 冷食的气味较小，有助于抑制胃肠的蠕动 多使用新鲜蔬菜、水果、薯类有助于排便 对于无法经口进食的孕妇，给予鼻饲喂养或肠外营养支持来补充营养以保持营养充足,GDM与高血压,进一步限制钠的摄入 限制烹调用盐，每日总入量不超过2g 避免含盐量高的其它食品如：浓肉汤、腌制品、罐头制品、外卖油炸食品、香肠、火腿、海产品等 酱油也不能摄入过多，6ml酱油约等于1g盐的量 在医生建议下可以用含钾盐代替含钠盐 尽可能培养清淡口味，也可用其它调味品指出多种风味来满足食欲,血糖理想，体重不长怎么办,详细了解饮食摄入情况，是否按照计算量添加食物 少量多餐，每日定时进餐 补充糖尿病使用的肠内营养制剂 蛋白粉的应用？ 多种维生素的应用？,孕期饮食常见误区,妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的 多吃核桃、花生、松子可以给孩子补脑子 控制糖尿病会使我和宝宝的营养缺乏 通过少吃或不吃达到血糖控制理想的目的 血糖控制在餐后10mmol/l以下就可以高枕无忧了 得了糖尿病要多吃人参、红枣、枸杞来补身 妊娠糖尿病分娩后就会恢复正常不需要再控制饮食了,举例,GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。 制定食谱步骤 第一步：计算标准体重：165-105=60kg 实际体重85kg，较孕前体重增加25kg，属于体重增加过多者，职业属于轻体力劳动 第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为3038千卡/公斤体重/天。则全天所需总热量： 603038=18002280千卡,第三步：计算食品交换份份数： 1800228090=2025份 第四步：参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考） 第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同热量糖尿病饮食内容,食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值,谷薯组：谷薯类 菜、果组：蔬菜类、水果类 肉、蛋组：大豆类、奶制品、肉蛋类 油脂组：硬果类、油脂类,等值谷薯类交换表（1份） 蛋白质2g，碳水化合物20g，热量90千卡,25g：大米、小米、糯米；高粱米、玉米碴；面粉、玉米面；混合面；燕麦片、莜麦面；各种挂面、龙须面；绿豆、红豆、干豌豆；干粉条、干莲子；油条、油饼、苏打饼干 35g：烧饼、烙饼、馒头；咸面包、窝窝头；生面条、魔芋生面条 100g：马铃薯 200g：鲜玉米,等值蔬菜类交换表 供蛋白质3-5g，碳水化合物17g，热量90千卡,500g：大白菜、菠菜；韭菜、茴香；西葫芦、苦瓜；茄子、丝瓜； 400g：白萝卜、冬笋 350g：南瓜、菜花 250g：扁豆、蒜苗 200g：胡萝卜 150g：山药、藕、凉薯； 100g：百合、芋头 70g：毛豆、鲜豌豆,等值水果类交换表 供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal,150g香蕉、柿子、鲜荔枝 200g梨、桃、苹果（带皮）；桔、橙、柚；猕猴桃（带皮）；李子、杏；葡萄（带皮） 300g草莓 500g西瓜（带皮）,等值肉蛋类食品交换表 供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal,20g熟火腿、香肠 25g肥瘦猪肉、叉烧肉 35g午餐肉、熟牛肉、酱鸭 50g带骨排骨、瘦猪肉、牛羊肉 60g鸡蛋（带壳）、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋（6个） 80g带鱼、草鲤鱼、大黄鱼、鳝鱼、鲫鱼、对虾、青虾、鲜贝 100g兔肉、蟹肉、水浸鱿鱼,等值大豆食品交换表 供蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g，热量90kcal,20g腐竹 25g大豆、大豆粉 50g豆腐丝、豆腐干 100g北豆腐 150g南豆腐 400g豆浆,等值奶类食品交换表 供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90kcal,20g奶粉 25g脱脂奶粉、奶酪 130