银屑病综述分析.ppt

银屑病综述 (psoriasis),本文由医城网阿罗神胶囊发布,重点内容,银屑病临床分型 寻常型银屑病临床分期 寻常型银屑病三联征 治疗基本原则,银屑病俗名牛皮癣 银屑病癣！,概念 是一种基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑的常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。,病因与发病机制,是遗传与环境因素相互作用的多基因遗传病。 精神异常、外伤、手术等可诱发或使之加重。,遗传因素,36%的先证者有一或两个双亲为银屑病, 父母同时患病，子女的风险为50%, 只一个亲代发病后代风险为16%, 父母均非银屑病但有一个子女受累，则其同胞患病风险为20%， 同卵双生中银屑病的同时发病率为73%， 异卵双生者同时患病率为20%。,HLA中I类抗原A1、A13、A28、B13、B17、B37、Cw6位点和类抗原DR7与银屑病相关。 Cw6与中国人及高加索人有关,易感基因位点有PSORS1（6p21），PSORS2（17q），PSORS3（4q），PSORS4（1q21），PSORS5（3q），PSORS6（19p），PSORS7（1p）、 PSORS9（ 4q31 ）区域8个位点。 汉族人易感基因位点在6p21和4q31区域， 其中4q31区域是汉族人银屑病所特有的易感基因位点(张学军),根据遗传特点分型,型银屑病:有家族史,发病年龄40岁 型银屑病:无家族史,发病年龄40岁,免疫因素,皮损处T淋巴细胞浸润 人皮肤-SCID鼠嵌合体模型,环境因素,精神紧张和应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟和某些药物作用等。 感染 与上感及扁桃体炎等有关。,病理生理:表皮基底层的角质形成细胞增殖加速，有丝分裂周期缩短为37.5小时(正常311小时)，表皮通过时间缩短为34日，导致角化不全。,临床表现,我国发病率0.123，我国北方南方、城市农村。1545岁居多。分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型四种，寻常型占99以上。,寻常型,脓疱型,红皮病型,关节病型,寻常型银屑病psoriasis vulgaris,临床上最多见。 皮损 淡红色丘疹或斑丘疹，表面厚积银白色鳞屑。,薄膜现象,点状出血现象（Auspitz征）,蜡滴现象,银屑病三联征,寻常型银屑病(psoriasis vulgaris),好发部位：头皮、四肢伸侧，尤其在肘膝伸侧及腰骶部，广泛对称分布。 病程经过缓慢，痒不明显，冬重夏轻。,特殊部位银屑病,面部类似脂溢性皮炎 龟头界清暗红斑块 甲顶针样凹陷、甲残缺不全 头皮厚积鳞屑,束状发 间擦部位界清潮红斑,少许鳞屑,束状发,头部皮损呈暗红色斑块或丘疹，覆有较厚的银白色鳞屑，境界清楚，常超出发际（银屑病冠），其上毛发正常，不脱落，但排列成束状（束状发）。,银屑病甲损害,甲的损害可一个到多个。典型的甲板出现“顶针状”凹陷（顶针甲）。其他可见横沟、纵峭、肥厚、甲剥离，畸形或缺如等。,急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis），常见于青少年。发病前常有咽喉部链球团感染史。发病急骤，皮疹迅速发展，数日内可遍布全身，是点滴状丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，可于数周内消退。,寻常型银屑病病程分为三期：,1.进行期 新疹不断增多、扩大，色鲜红， 鳞屑较厚，周围有红晕，常有同形反应 （ Koebner现象） 。 2.稳定期 基本上无新疹出现，旧皮疹稍扩 大，厚积鳞屑。 3.消退期 皮损缩小变薄，数目减少，颜色 变淡，色素沉着斑或减退斑。,koebner现象,koebner现象 又称同形反应isomorphism reaction,诱因 常因治疗不当引发,红皮病型银屑病(erythrodermic psoriasis),脓疱型银屑病后期,激素骤然停药 激素减药不当 外用刺激性较强药物,红皮病型银屑病,皮损:全身皮肤弥漫性潮红，大量糠秕样鳞屑脱落，可见片状正常“皮岛”，后期手足呈大片皮肤剥脱，尤如穿着破袜套、手套。 指趾甲浑浊变厚变形及脱落，口鼻粘膜充血发红。 全身症状：伴畏寒、发热、关节痛、头痛等全身不适症状，浅表淋巴结肿大。 病程漫长，常复发，消退后可出现寻常型银屑病皮损。 实验室检查 低蛋白血症，并发感染后血中白细胞及中性粒细胞计数增高。,脓疱型银屑病(psoriasis pustulosa),泛发型 急性泛发性 环状（亚急性） 妊娠（疱疹样脓疱病） 少年和婴幼儿（先天 尿布皮炎） 局限型 掌跖脓疱病 连续性肢端皮炎,泛发性脓疱型银屑病,可原发,亦可在寻常型银屑病基础上发病。 皮损出现前常有高热，全身不适等前驱症状。,泛发性脓疱型银屑病,皮肤粘膜表现：发病急骤，在红斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆大小的黄白色无菌性脓疱，可相互融合成脓湖。舌面常有较深的沟纹，称为沟纹舌。,泛发性脓疱型银屑病,全身表现：与皮损相平行的持续发热、全身不适、关节酸痛。 化验：血象升高、血沉增快、低蛋白血症。 转归：短期发热、脓疱常呈周期性复发，持续数日至数周后自行缓解，全身泛发红斑脱屑，成为红皮病 。,局限型脓疱型银屑病,皮损 红斑上成群淡黄色粟粒大小脓疱，2周后脓疱干涸、结痂及脱屑，反复发作，经久不愈。 指趾甲可见点状凹陷、变形、肥厚、浑浊。 部位 限于手掌、足跖、指趾未端，对称分布,关节病型银屑病,银屑病的基础上并发关节损害，表现为非对称性多关节炎，大小关节均匀可受累，出现关节红肿、疼痛、畸形。 常伴有发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状。 X线见软骨消失、关节边缘被侵蚀、破坏，关节腔变窄及肥大性关节炎。 类风湿因子常阴性，血钙低，和2球蛋白升高,银屑病到底是一种单纯的皮肤病还是一种全身性疾病?,现在有人发现一部分寻常型银屑病患者在出现典型的关节炎症状之前就已经出现了全身血管的病变(US),并可合并腱鞘炎、附着点炎、脊柱病变。,银屑病是一多系统疾病，而以皮肤及关节为突出表现。 与银屑病相关的并存病有： 节段性回肠炎和溃疡性结肠炎 多发性硬化 代谢综合征，肥胖、糖尿病、高血压、高 TG血症、低HDL 心血管疾病 皮肤TCLC与H,组织病理,寻常型银屑病表现为角化不全、角化过度、颗粒层减少或消失、棘层肥厚、表皮突规则下延、真皮乳头向上延伸、角质层内中性粒细胞聚集形成Munro微脓肿、真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。 脓疱型银屑病基本病理同寻常型，在棘层上部出现海绵状脓疱，即Kogoj海绵状微脓疱，疱内为中性粒细胞，真皮内主要为淋巴细胞及组织细胞浸润。 红皮病型银屑病:除有银屑病病理特征外，主要有毛细血管扩张，真皮水肿等变化。,诊断,寻常型银屑病的诊断要点： 皮疹 为红色斑丘疹、丘疹、斑块，表面覆有银白色鳞屑。 特征 蜡滴现象、薄膜现象、点状出血、银屑病冠、束状毛发及顶针样甲板有诊断价值。 病程 慢性，多为夏轻冬重，反复发作而易诊断。 病理 有特征性改变。,诊断,脓疱型:寻常型基础上成批出现多数无菌性小脓疱，病情反复发作。 关节型常伴发于寻常型或脓疱型银屑病，关节病症状的轻重与皮损轻重平行。 红皮病型全身皮肤弥漫潮红干燥，大量脱屑，有银屑病史。,鉴别诊断,鉴别:头癣、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、副银屑病、扁平苔藓、掌跖脓疱病、二期梅毒疹、慢性湿疹等。 脂溢性皮炎:损害边界不十分清楚，基底部浸润轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，刮除后无点状出血，毛发稀疏变细脱落，无束状发。 副银屑病:鳞屑较薄，基底炎症轻，发病部位不定，多无自觉症状。,鉴别诊断,玫瑰糠疹: 皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，以躯干及四肢近端为主。 躯干部的皮损长轴与肋骨平行。 病程有自限性，一般在48周左右自愈。 通常不复发。,玫瑰糠疹,玫瑰糠疹,鉴别诊断,慢性单纯性苔藓 lichen simplex chronicus 发生在四肢伸侧及腰骰部及易受摩擦的部位，瘙痒剧烈，鳞屑少 类风湿性关节炎 关节炎型银屑病应与本病鉴别，类风湿性关节炎关节炎的关节症状呈对称性进行性加重，多侵犯近端小关节，类风湿因子阳性，无银屑病皮损及甲的改变。,鉴别诊断,二期梅毒疹 有不洁性生活史及硬下疳史，皮疹广泛分布，掌跖有角化性脱屑斑丘疹，梅毒血清试验阳性,自觉症状轻微.,二期梅毒疹,毛发红糠疹,损害为毛囊角化丘疹，呈圆锥形，淡红至暗红色，质硬，疹间有正常皮肤形成岛屿状。 皮损好发于手指和肘、膝伸侧。 掌、跖伴角化过度。,毛发红糠疹,鉴别诊断,红皮病 Erythroderma 红皮病型银屑病需与其他原因所致的红皮病相鉴别，红皮病型银屑病患者有银屑病史，有时可发现银屑病典型的残余皮损,银屑病的治疗,基本原则 外用药治疗 糖皮质激素 维A酸制剂 维生素D3衍生物 角质促成剂 物理疗法,全身治疗 免疫抑制剂 维生素制剂 维A酸类 抗生素类 糖皮质激素 免疫调节剂 中药制剂,基本原则 basic principle 对患者进行必要疾病知识教育 寻常型银屑病不可进行过激的治疗 对处于进行期的寻常型银屑病、急性点滴状银屑病、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应外用温和药物，禁用刺激性强的外用药物。 针对不同病因、类型、病期给予相应治疗 局限性银屑病损害，以局部外用药为主。,外用药治疗 糖皮质激素 治疗中应用最广，有明显疗效。 维A酸制剂 维甲酸霜浓度为0.025-0.1，0.05-0.1他扎罗汀乳膏。 维生素D3衍生物 如钙泊三醇（calcipotrio1，CPT）2次日，连用6周为一疗程，每次治疗不宜超过体表面积的40，不宜用于面部及皮肤皱折处。每周用量100mg. 卡泊三醇（达力士，Daivonex）。 角质促成剂 如 焦油制剂如5-10黑豆馏油、3-5水杨酸软膏、0.1-0.5蒽林软膏，煤焦油洗剂洗头（泽它洗剂）。 其它 喜树碱软膏、他克莫司软膏等。,全身治疗 免疫抑制剂 immunosuppressive agent 甲氨蝶呤 Methotrexate 适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病、顽固斑块型寻常型银屑病用其他治疗效果不佳时。用法：每12小时2.5mg，一周连服3次，症状控制后，每周服2.5mg巩固疗效。多数患者1-2周内见效，2-3月治疗后改为维持量。注意副作用及禁忌证。 环孢素Ciclosporin3-5mg/(kgd), 饭前服，视病情连用数日至数周。 雷公藤多甙10-20mg次，3次日，也可用雷公藤片3-4片次，3次日。,维A酸类 retinoid 阿维A（依曲替酸 acitretin），适用于脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。口服，开始剂量为每日30mg 或每日0.6 mg/kg ，以此为基础，调整用量，以达到临床效果满意而副作用又小的原则，可维持治疗3-6 月。 阿维A酯（依曲替酯 etretinate），适用于红皮病型、脓疱型银屑病，0.75mg（kgd），1-2周后见效，1个月后可用25mgd维持。 芳香维A酸乙酯(arotinoid)，用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等。剂量为晚餐时服0.03mgd，维持量为0.03mg，隔日一次。,糖皮质激素 glucocorticoid 寻常型银屑病不宜应用 仅在红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用 临床上与免疫抑制剂、维A酸类合用时可减少其用量, 电Q516317519 阿罗神胶囊,维生素制剂 维生素A 口服5万U次，3次日。 维生素B12，250-500 g ， 3次日。 维生素C 0.10.2g次，3次日，或1-3gd，加5-10葡萄糖溶液静脉滴注。 维生素D2 适用于脓疱型银屑病，成人6-10万Ud，分次日服。 阿尔法D3胶丸（Alpha D3) 0.25-0.5g次，3次日，1个月为一疗程，连服2-3月。,抗生素类 对于急性点滴型及寻常型进行期银屑病，伴有扁桃体炎及咽炎者，可用青霉素及红霉素，对泛发脓疱型银屑病可应用克林霉素。甲砜霉素、头孢类抗生素也可选用。 免疫调节剂 immunomodulator 如转移因子、丙种免疫球蛋白、胸腺素等。中药人参、地黄、黄芩、党参、也可酌情使用。 中药制剂 可口服复方青黛丸、秦九丸、六味地黄丸等。,物理疗法 NB-UVB(narrowband UVB 311nm) 300313nm 的UVB具有最佳的抗银屑病活性作用。 311nm UVB的疗效优于宽谱UVB，红斑反应发生率低，使疾病缓解时间长，疗效类似于PUVA，但不需服药，费用低，致癌性小等。 适用于寻常型、红皮病型稳定期、泛发性脓疱型恢复期、局限性脓疱型和关节病型，有效率分别为 92(斑块状)和100(点滴状).平均治疗时间为6.6 周。 治疗方案：每周3次，隔天照射一次 。15-20次为一疗程。起始剂量为0.30.5J/cm2，每次光照剂量