角膜炎护理查房.ppt

角膜溃疡的个案查房,主讲人：吴亚玲 2017年8月31号,病史汇报,05床，王友秀，女，53岁，住院号；201728358，文化程度：小学，职业：农民。患者5天前无明显诱因下出现左眼疼痛、畏光、流泪伴视力下降，无明显眼前黑影飘动及闪光感。曾因外伤致右眼下睑外翻畸形及双眼泪道不通。患者至当地医院就诊（治疗方案不详），未见好转，现患者为进一步诊治，就诊予我院门诊，门诊查视后拟为“左眼角膜溃疡”予8.20收住入院。,入 院 体 检,入院时 T36.5，P70次/分，R18次/分BP110/70mmHg，患者精神尚可，睡眠及食欲正常，二便正常。专科检查：VOD：0.4 VOS：眼前/手动，双眼眼压Tn，右眼下睑外翻畸形，结膜稍充血，角膜透明，前房清，深度可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，黄斑部未见出血、渗出。角膜中央偏颞侧可见直径约3mm白色溃疡灶、微隆起角膜面。日常生活功能评估为100分，Branden评分23分，Morse评分0分。,入院后化验及检查,入院后治疗,入院后遵医嘱给予0.9%NS250ml+头孢甲肟2g静滴Bid，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g静滴qd可乐必妥，爱丽，美多丽点左眼qid,那他霉素点左眼q2h。指导患者饮食清淡，少饮水，勿揉眼，保持眼部卫生。 8月21日，医嘱停那他霉素，加用阿托品凝胶点左眼Tid。伊曲康唑0.2Po,患者眼分泌物涂片检查未检出细菌.8.24患者查视力左眼恢复至0.06，医嘱加用更昔洛韦眼用凝胶。,入院后治疗,8.28 查房示左眼视力恢复至0.1，角膜中央偏颞侧白色溃疡灶减小，约2mm，停用0.9%NS250ml+头孢甲肟2g静滴，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g静滴，改为口服维C200mg,维B610mgTid,布洛芬0.3gBid.金因舒点左眼qid,在综合应用抗感染，抗真菌，散瞳，营养角膜等对症治疗后，患者现主诉畏光流泪症状较前好转。以上是患者的病史汇报及治疗经过，现请大家随我一同前往病房进行护理评估及护理查体。,评估前准备,1、洗手带口罩 2、评估环境安全安静，整洁，光线充足，温度适宜 3、备齐用物：治疗盘，弯盘，体温表，听诊器，血压计，纸，笔，手电筒，快速手消毒液。 床边问诊：略 护理操作：（点眼药水）略,查体汇报,现患者精神好，情绪稳定，主诉无特殊不适，T P R BP 左眼: 右眼: 眼压：Tn 结膜稍充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜中央偏颞侧可见直径约3mm白色溃疡灶、微隆起角膜面，根据床边查体及评分量表评定：患者现日常生活功能评估为：100分，Branden评分：23分， Morse跌倒坠床风险评估评分为：0分,患者现状,现存护理诊断及措施,2017-8-20 9；20 P1疼痛：眼痛与角膜炎症有关（疼痛评分：2分） I1（1）向患者解释引起疼痛的原因，遵医嘱积极应用抗感染、营养角膜，促进角膜修复等积极治疗，告知其积极配合治疗后可缓解，取得患者配合，避免情绪紧张。 （2）密切观察病人对疼痛的反应，教会病人正确描述疼痛的程度及转移注意力的技巧，给予支持安慰。 (3) 尽量保持病房安静，保证足够睡眠时间，医疗及护理操作集中进行，以提高对疼痛的耐受性。 （4）若患者疼痛加重或长期不减轻，必要时遵医嘱准确及时给予药物使用，并观察患者用药后反应。 2017-8-21 15:00 O1：患者主诉疼痛消失，评分0分。,现存护理诊断及措施,2017-8-20 09：20 P2: 知识缺乏：与患者不了解角膜溃疡疾病治疗、护理及用药相关知识有关 I2（1）嘱患者注意眼部卫生，勿用手揉眼，不与他人公用毛巾等，避免交叉感染。 （2）指导患者进食营养丰富，易消化，富含维生素A的食物，如动物肝脏，胡萝卜、蛋类等，多吃蔬菜水果以改善角膜营养，提高组织修复力，促进炎症吸收，从而促进角膜愈合。 （3）告知患者本病病程长，应严格遵医嘱用药，避免局部应用激素。更昔洛韦会引起粒细胞、中性粒细胞及血小板减少，停药即可恢复 2017-8-24 15：00 O2：患者对宣教的相关疾病知识已掌握,现存护理诊断及措施,2017-8-20 09：20 P3：潜在并发症-角膜穿孔 I3:(1)在给患者滴眼或行其他护理操作时，尽量减少对眼部的刺激，向患者讲解角膜溃疡导致角膜穿孔的严重后果，引起患者的重视，积极主动配合治疗和护理； （2）告诉患者勿用手揉擦眼球，勿用力压迫眼球，避免引起角膜穿孔； （3）冬季注意保暖，以免受凉感冒，避免用力排便，勿做屏气动作； （4）溃疡严重者，可加压包扎患眼； （5）遵医嘱使用扩瞳剂，防止虹膜后粘连致眼压升高。,现存护理诊断及措施,2017-8-24 10：20 P4;焦虑；与担心治疗效果不佳有关，焦虑量表评分 分 I4（1）常巡视病房与患者多交谈，帮助结识同病房病友，以便相互照应； （2）介绍已治愈病例，使其增强战胜疾病的信心； （3）保持病房清洁安静，为患者提供良好的休息环境。,疾病相关知识,角膜(Cornea)位于眼球前壁的一层透明膜，约占纤维膜的前1/6，从后面看角膜呈正圆形，从前面看为横椭圆形。 中央瞳孔区约4mm直径的圆形区内近似球形，其各点的曲率半径基本相等，而中央区以外的中间区和边缘部角膜较为扁平，各点曲率半径也不相等。,角膜溃疡病理生理图,感染性 角膜炎,免疫性 角膜炎,外伤性 角膜炎,营养不良 性角膜炎,溃疡消退期,愈合期,溃疡形成期,浸润期,睫状充血,病理变化过程,典型体征,临床表现,眼痛,畏光,眼睑痉挛,流泪,视力下降,角膜溃疡形成,角膜浸润,常用确诊方法,角膜刮灶片,病变区活检,共焦显微镜,角膜炎,根据病因分类,角膜的生理特点,透明性 屈光特性 敏感性 损伤和修复 代谢,角膜炎的分类,病毒性角膜炎：最常见的为单纯疱疹性角膜炎，由单疱病毒引起；其次为带状疱疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的点状角膜炎；还有沙眼病毒引起的角膜炎。,细菌性角膜炎：引起本病的常见细菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌等，由于细菌的毒力强，进展快，常引起急性化脓性角膜溃疡，临床上称为“匍行性角膜溃疡”；其次为绿脓杆菌引起的角膜溃疡。,真菌性角膜炎：常见的致病真菌为曲霉菌，其次为镰刀菌。由于本病早期症状较轻，发展缓慢，常被误诊，形成角膜溃疡后，溃疡表面呈牙膏样或舌苔样外观为其特征。 过敏性角膜炎：由先天性和过敏性因素引起，包括束状角膜炎、深层角膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等。,外伤及营养性角膜炎：包括角膜上皮剥脱、角膜软化症、神经麻痹性角膜炎及暴露性。 病因不明的角膜炎：包括蚕蚀性角膜溃疡、卷丝状和点状角膜上皮剥脱等。,组织学上的分类,上皮层-占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生 前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。 受损后不能再生 基质层-约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补 角膜的后弹力层-受损后可以由内皮细胞分泌再生 内皮层-单层内皮细胞，具有独特的泵功能， 细胞不能再生,角膜溃疡的临床表现,自觉症状 显著的畏光，急剧的眼痛、视力障碍、眼睑痉挛、流泪等刺激症状。 体征 1.高度睫状充血：角膜中央部脓疡，结构模糊不清，前房内有不同程度的积脓，呈黄色或淡绿色。 2.根据菌种不同，角膜上溃疡的形成不一：绿脓杆菌性溃疡呈环形，其周围角膜高度水肿呈毛玻璃状；匐行性溃疡有灰黄色进展，边缘呈潜行状，其周围的角膜仍透明。 3.匐行性溃疡表面有灰黄色脓液附着，绿脓杆菌性溃疡表面有大量黄绿色脓性分泌物粘着。 4.溃疡向纵深发展使后弹力层膨出，溃疡可在25天穿孔。,角膜溃疡穿孔后为什么会引起疼痛,角膜直接与外界接触，损伤或感染是引起角膜炎最常见的原因。角膜发生炎性病变后，可出现边界模糊的浑浊，患眼出现疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、睫状体充血或混合充血、视力降低、前房积脓等。炎症治愈后常留下瘢痕，严重影响视力。,角膜周围充血是指,眼部的充血发红是眼科患者常见的体征之一。常说的红眼是一个笼统的概念，泛指眼结膜充血与睫状充血。结膜充血病变仅限于结膜疾病或有关的表浅刺激，而睫状充血则包括角膜、巩膜、前色素膜的疾病，常有一定严重性。有的病例可以两种充血同时存在，这种情况称混合充血。,角膜炎最常见的并发症,前房积脓 后弹力膜膨出 角膜穿孔 前极白内障 虹膜脱出 角膜葡萄肿 角膜瘘 角膜血管的形成,角膜穿孔的治疗,手术均在手术显微镜下进行。用含有庆大霉素的生理盐水冲洗结膜囊、创口及脱出的虹膜组织，清除角膜创口表面渗出物及脱出虹膜表面渗出物。在角膜伤口对侧角膜缘做一穿刺口，通过穿刺口注入玻璃酸钠以恢复前房。前房恢复后，创口小、虹膜脱出少者，虹膜即可复位。对于虹膜与角膜创口粘连较紧而不能复位者，可通过穿刺口，平行虹膜表面伸入小型虹膜整复器到对侧虹膜根部，向角膜创口部位分离，将脱出虹膜组织复位。然后再注入玻璃酸钠加深前房，用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。,对于大的角巩膜创口，可首先在创口中心缝合固定，以减少玻璃酸钠流失，再从穿刺口注入玻璃酸钠，恢复前房，用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。术中大部分病例未冲洗前房玻璃酸钠。术后结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg，包扎。术后天天眼局部应用妥布霉素及地塞米松，并活动瞳孔。全身酌情应用抗生素及皮质类固醇激素。如有白内障待虹膜炎症反应控制后行囊外摘除及人工晶体植入术 。,角膜溃疡局部用药,角膜局部用药的护理 角膜溃疡的主要治疗方法是局部滴抗病毒、抗菌、营养角膜，促使角膜上皮生长的眼药水。方法：每隔1015min点眼药1次，1h后改为每30min点眼1次，3h后每2h点眼1次，夜间在睡前使用眼药膏点眼1次，可维持68h，待炎症刺激症状减轻后每日点眼4次即可1。 同时滴多种眼药水时，每种眼药水滴入后应间隔10min才能滴第2种眼药水，避免结膜囊容纳不了，使眼药水外流而影响药物疗效。,当角膜内皮水肿明显时，用50%的葡萄糖液或5%的氯化钠液等高渗溶液滴眼时，需单独滴入眼内，不要与其他眼药水混滴，以免稀释药物，影响治疗效果。 滴眼药水时，勿用手压迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼药水时，要压迫泪囊12min，保证药物疗效。眼药水不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜;混悬药物应充分摇匀后再用，以免降低药效。 滴药时，管口离眼球至少12cm，不可触及眼睑、睫毛，防止交叉感染。,角膜炎的护理措施,角膜炎常用滴眼苭物，应注意有效的浓度及滴眼的次数，按医嘱进行滴用，以预防虹膜睫状体炎的发生。 保持结膜囊清洁，分泌物多者要及时清拭或冲洗，但如有角膜穿孔危险时不要冲洗。 当角膜溃疡进行阶段，单疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，都禁忌使用皮质类的苭物接触眼睛。,严重角膜溃疡，在滴眼时应减少对眼部的刺激，避免挤压眼球，嘱患者勿做屏气动作，如咳嗽或便秘时，防止角膜穿孔。 恢复期可进行热敷，使局部血管扩张，促进血液循环，促进炎症吸收和加强组织修复。 加强营养，多食富有维生素A、民、C的食品，如肝、胡萝卜、水果、蔬菜等，增强机体抵抗力。,培养讲清洁、爱卫生的习惯，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛，洗脸用具定期煮沸消毒，预防重复感染，加重病痛，造成不良后果。 角膜炎应注重预防，尤其近代戴角膜镜(隐形眼镜)日趋增加，不讲卫生，护理不当，很容易发生角膜炎。角膜发炎后应及时去医院检查、治疗、不能耽搁，以免影响视力。,健 康 教 育,(1)眼睛畏光、流