冠状动脉粥样硬化性心冠心病.ppt

冠状动脉 粥样硬化性心脏病,循环系统疾病的护理,教学目标（4学时）,掌握冠心病危险因素. 掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理. 熟悉冠心病定义、临床分型. 熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制. 熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗. 了解冠心病流行病学特点. 了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点.,总 述,定义 流行病学 病因 临床分型,总述-定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease 简称 冠心病 也称 冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 缺血性心脏病 ischemic heart disease,总述-定义,血管腔狭窄,冠状动脉痉挛,导致,心肌缺血缺氧 坏死,不稳定 粥样斑块,总述-流行病学,心血管疾病一半以上死因：心梗 近10年我国调查结果 危险因素 发病率 死亡率 2002年中国患病率调查 男性：0.7% 女性：0.5%,总述-病因,无法改变的危险因素 年龄 性别 遗传 种族 可改变的危险因素 可控制的危险因素 新发现危险因素,男性40岁以上 女性更年期后发病,多因素作用于不同环节 危险因素/易患因素,总述-病因,无法改变的危险因素 可改变的危险因素 吸烟 饮食结构 血脂异常 肥胖 缺乏运动 压力 A型性格 可控制的危险因素 新发现危险因素,进食过多 糖 钠 盐 动物脂肪 胆 固 醇,甘油三酯（TG） 总胆固醇（TC） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 载脂蛋白A（Apo A） 载脂蛋白B（Apo B） 脂蛋白（a）Lp（a）,总述-病因,无法改变的危险因素 可改变的危险因素 可控制的危险因素 高血压 糖尿病和糖耐量异常 新发现危险因素,老年冠心病 最主要独立 危险因素,脂肪代谢异常,总述-病因,无法改变的危险因素 可改变的危险因素 可控制的危险因素 新发现危险因素,同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 凝血因子增高 病毒衣原体感染,总述-病因,男性40岁以上,缺少体力活动,吸烟,压力,肥胖,总述-临床分型,隐匿型 无自觉症状 心电图有ST-T波改变 心绞痛型和心肌梗死型 心力衰竭型和心理失常型 表现：心脏增大 心衰 心律失常 猝死 严重的室性心律失常所致,无症状性心肌缺血,缺血性 心肌病,心绞痛,定义 发病机制 病理解剖和病理生理 临床表现和辅助检查 诊断要点 治疗要点 护理,心绞痛-发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化 发病机制 冠状动脉狭窄，扩张性减弱 应付平时需要，休息无症状 血液需求增加，引起心绞痛,心绞痛 angina pectoris 冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加 导致 心肌急剧暂时缺血缺氧,不稳定型心绞痛-发病机制,基本机制：冠状动脉不稳定斑块,斑块内出血,纤维帽出现裂隙,血小板聚集,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,最常见 心绞痛发作性质 在1-3个月内 无改变,初次发生 心绞痛 未到1个月,心绞痛发作性质 在3个月内 进行性恶化,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,急性心肌梗死后 一个月内 出现心绞痛,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,心肌需氧量增加与否 均会心绞痛发作,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,除典型劳累性稳定型心绞痛以外 缺血性心绞痛 统称为不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris , UAP）,心绞痛-病理,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,典型心绞痛部位,胸骨体中上段 波及心前区 放射 左肩 左臂内侧达无名指和小指 颈咽 下颌部,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,压迫 发闷 紧缩 烧灼感 不尖锐 偶伴濒死感 发作时病人不自觉停止活动,持续时间 3-5分钟内逐渐消失 缓解方式 休息 含服硝酸甘油,心绞痛诱因,吸烟,体力劳动,情绪 激动,饱餐,寒冷,心动过速、休克,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,心绞痛-严重度分级,级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限 级：一切体力活动都引起不适 静息时发生心绞痛,不稳定型心绞痛-危险分层,心绞痛-辅助检查,心电图 冠脉CT 进行冠状动脉三维重建 放射性核素检查 放射性陀心肌显象 冠状动脉造影 具有确诊价值,静息时：正常 非特异性ST-T改变 冠状T波：顶端尖锐两支对称 发作时：ST段压低 T波倒置 检出率：运动心电图 24h动态心电图,心绞痛-诊断要点,根据典型发作性胸痛 结合冠心病危险因素 考虑运动心电图 冠状动脉造影明确诊断,心绞痛-治疗,发作时的治疗 缓解期的治疗 经皮冠状动脉介入术 主-冠状动脉旁路移植术 运动锻炼疗法,治疗-发作时的治疗,休息：立即休息 吸氧：流量3升/分 药物治疗 选择起效快药物舌下含服 常用药物 作用：扩张冠脉增加冠脉血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷,烦躁不安 剧烈疼痛 给予吗啡5-10mg皮下注射,心绞痛-治疗,发作时的治疗 缓解期的治疗 经皮冠状动脉介入术 主-冠状动脉旁路移植术 运动锻炼疗法,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,剂型：片剂 针剂 喷雾 贴剂 常用药物：硝酸甘油 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯 不良反应：低血压 头晕 面红 禁用于： 青光眼 脑出血 梗阻性心肌病,异乐定 欣康,优点：无肝脏首过效应 生物利用率100%,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,作用： 血压 心率 心肌收缩力 耗氧量 常用药物：美托洛尔（倍他乐克） 普萘洛尔（心得安） 阿替洛尔（氨酰心安） 用药注意点：小剂量开始 逐步减量 慎用于：低血压、哮喘、心动过缓,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,治疗 变异性 心绞痛,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,CABG术前 停药5-7d,非甾体类 抗炎药,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗,治疗目标：（mmol/L） TG1.69 TC4.68 LDL2.6 常用药物： 他汀类：辛伐他汀（舒降之） 普伐他汀（美百乐镇） 阿托伐他汀（立普妥） 烟酸类 贝特类：非诺贝特（力平之） 吉非贝齐（诺衡）,不良反应 肝脏损害 弥漫性肌痛 横纹肌溶解,最有效升高：高密度脂蛋白 唯一能降低：脂蛋白a的药物,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 活血化淤药物：丹参 麝香保心丸 针刺 穴位按摩,心绞痛-治疗,发作时的治疗 缓解期的治疗 经皮冠状动脉介入术 主-冠状动脉旁路移植术 运动锻炼疗法,有利促进侧支循环建立 提高体力活动的耐受量,心绞痛-护理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,护理-护理评估,健康史 现病史 既往史 日常生活形态 身体状况 症状 体征 辅助检查 心理和社会支持,发病有无诱因 疼痛发作特征,疼痛部位疼痛性质疼痛诱因疼痛时间,护理-护理诊断,舒适度改变 活动无耐力 焦虑 知识缺乏 PE：潜在并发症：心肌梗死,护理-舒适度改变,相关因素 心肌缺血、缺氧引起 胸闷痛、心前区不适感 预期目标 心绞痛症状能及时控制 学会运用有效方法缓解心绞痛,护理-舒适度改变,护理措施 休息与活动 氧气吸入 心理护理 症状评估 用药护理,心绞痛发作时 立即停止活动 就地休息 频发 严重 不稳定心绞痛 限制体力活动 卧床休息,流量3升/分,指导病人 放松技术,描记发作时心电图,遵医嘱：硝酸甘油 舌下含服 静脉滴注 注意： 严格按医嘱调整输液速度 告知患者及家属勿随意调整速度,护理-活动无耐力,相关因素 氧的供需失衡 疾病所致虚弱疲倦 预期目标 掌握正确活动方法 活动量逐渐增加 活动后无不适感,护理-活动无耐力,护理措施 评估活动受限程度 指导合理活动 教会病人运动中的自我监测,目前活动受限程度 制定活动计划并执行,适宜：散步等有氧活动 避免：竞赛 屏气用力动作 湿热寒冷 必要时：活动前预防性使用硝酸甘油,护理-焦虑,相关因素 担心治疗效果及疾病预后 预期目标 能描述焦虑的症状 应用有效的应对机制来缓解焦虑 在心理及生理上的舒适度增加 护理措施 焦虑症状评估 降低现存焦虑 A型行为心理康复,改变认知 重塑性格 促进社会支持 抗焦虑药物治疗 心理咨询,护理-知识缺乏,相关因素 对疾病过程及治疗计划缺乏了解 预防知识信息来源不足 预期目标 病人能叙述心绞痛有关知识 掌握预防心绞痛措施,护理-知识缺乏,护理措施 改变生活方式 用药指导 心绞痛发作时自我救护 就诊指导,饮食指导 休息与活动指导 心理指导 保持大便通畅 其他,保证充分睡眠 清晨醒来避免突然从被窝离床 参加适宜的工作,养成每日排便习惯,避免过冷/热 洗澡如厕尽量勿锁门,护理-知识缺乏,护理措施 改变生活方式 用药指导 心绞痛发作时自我救护 就诊指导,规律使用药物 不要擅自增减药量 教会病人及家属识别不良反应 硝酸甘油：棕色瓶内密封保存 开封后6个月更换1次,随身携带硝酸甘油片及疾病诊疗卡 心绞痛发作立刻停止活动 应用硝酸甘油,定期复诊 进行辅助检查 疾病变化及时急诊 发作严重时应叫救护车去医院,急性心肌梗死,定义 发病机制 病理解剖和病理生理 临床表现和辅助检查 诊断要点 治疗要点 护理,心肌梗死-定义,myocardial infarction 基础：冠状动脉病变 发生：血供急剧减少或中断 使得：心肌缺血 严重 持久 急性 导致：心肌坏死,心肌梗死-基本病因,冠状动脉粥样硬化 侧支循环尚未建立,冠脉很生气 后果很严重,心肌梗死-发病机制,斑块破溃,血管痉挛,心肌梗死-斑块溃破诱因,休克 脱水 出血 手术 心律失常 重体力活动 饱餐（高脂餐） 情绪激动 交感神经兴奋（晨起6时）,心肌梗死-病理,血管闭塞处与心肌梗死部位 右冠脉 左室膈面 后间隔 右室 累及窦房结和房室结 回旋支 左室高侧壁 膈面 左房 累及房室结 前降支 左室前壁 心尖 下侧壁 前间隔 二尖瓣前乳头肌 左主干 左心室广泛梗死 病理过程,陈旧性或愈合性心肌梗死,犯罪血管,心肌梗死-临床表现,先兆 发病前数天 乏力 胸部不适 新发生或原有心绞痛加重 一过性ST-T波改变 及时处理部分避免心梗 症状 体征 并发症,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征 并发症,无痛性心肌梗死 表现为：休克 急性心力衰竭 多见于：外科手术病人 老年人 糖尿病病人,发生于：起病后数小时至1周内 主要为：心源性休克 表现：持续低血压 组织器官灌注不足征象 原因：心肌广泛坏死 心排量急剧下降 神经反射 周围血管扩张 血容量不足,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征 心脏体征 血压 其他 并发症,心浊音界： 轻中度增大 心率： 增快/减慢 听诊： 第一心音减弱 第三或第四心音奔马律,血压降低,心律失常 休克 心力衰竭 有关体征,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征 并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,二尖瓣脱垂及关闭不全 轻者可恢复 重者可损害左心功能,起病1周内出现 心室游离壁/室间隔 破裂 电机械分离 猝死,起病1-2周 左室血栓 脑 肾 脾 四肢动脉 下肢静脉血栓 肺动脉栓塞,主要见于左心室 体检：左心界扩大 收缩期杂音 心彩超：心室局部反常运动 心电图：ST段持续抬高,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,损伤,坏死,缺血,生死中挣扎,活不过来了,活着痛苦不堪,异常高大 不对称 T波,特征性 改变,ST段回落 T波平坦,T波 V形 倒置,背向坏死区 镜像改变,非ST抬高的心肌梗死 始终不出现Q波,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,发病12小时内 直接冠状动脉介入术,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,血清心肌坏死标记物 肌红蛋白 心肌酶：CK CK-MB AST LDH1 肌钙蛋白：cTnI cTnT C反应蛋白 脑利钠尿肽 其他 白细胞 中性粒细胞 血沉,血清心肌坏死标记物增高,心肌梗死-诊断要点,具备以下3条标准的2条 缺血胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌酶的动态改变,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理 进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-稳定病情即刻处理,休息与监测 吸氧 解除疼痛 抗血小板和抗凝 再灌注心肌 促进心肌代谢,绝对卧床3-7天 冠心监护室,间断或持续吸氧 鼻导管 面罩 插管,硝酸酯制剂 止痛药 （杜冷丁 吗啡）,阿司匹林 GPb/a受体抑制剂 替罗非班（欣维宁）,肝素 低分子肝素 （法安明、克赛、速碧凝）,PCI 溶栓 CABG,治疗-再灌注心肌,经皮冠状动脉介入治疗 溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,时间=心肌,首选治疗方案 进门-球囊充盈时间90min,适应证：时间12h 年龄75岁,介入或溶栓治疗无效 有手术指征 争取在6-8小时内实施,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理 进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-及时处理合并症,消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭,室早或短阵室速 利多卡因 可达龙 心室颤动 非同步直流电除颤 缓慢性心律失常 阿托品 异丙肾上腺素 安装临时心脏起搏器,血液动力学监测 主动脉球囊反搏 升压药 血管活性药物 补充血容量 纠正酸中毒 糖皮质激素,治疗急性左心衰 心肌梗死 24小时内不宜用洋地黄制剂 右室梗死 慎用利尿剂,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理 进行规范药物治疗 康复治疗,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理 进行规范药物治疗 康复治疗,A：Aspirin（阿司匹林） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） B：-blocker（受体阻滞剂） Blood pressure control(控制血压） C：Cholesterol lowing（降低血脂） Cigarette quiting（戒烟） D：Diabetes control(控制糖尿病） Diet(食物） E：Exercise（锻炼） Education（教育）,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理 进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-康复治疗,目的 康复训练指征 终止康复训练的指征 心脏康复的过程,发挥 心脏的潜在功能 保证 骨骼肌循环功能 保证 病人的生活质量,血液动力学稳定 心电图有较好恢复 年龄在65岁以下 病人有运动愿望,急性期：发病后至日常生活自理 2-4周 恢复期：出院至回归社会期间 大约2月 维持期：恢复工作期间 大约3月,心肌梗死-护理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,护理-护理评估,健康史 现病史 既往史 日常生活形态 身体状况 症状 体征 辅助检查 心理和社会支持,发病有无诱因 疼痛发作特征,濒死感 恐惧 监护室综合征,护理-护理诊断,疼痛：胸痛 心输出量减少 组织灌注减少：心、脑、肾、周围 气体交换受损 活动无耐力 自理能力缺陷 排便异常：便秘 恐惧、焦虑 知识缺乏 PE：潜在并发症：猝死 出血,护理-疼痛：胸痛,相关因素 心肌缺血、缺氧 心肌细胞坏死 预期目标 病人主诉疼痛症状消失,护理-疼痛：胸痛,护理措施 饮食与休息 氧气吸入 心理护理 用药护理 溶栓治疗的护理 病情监护,从流质过渡到低脂、低胆固醇饮食 发病24小时内应绝对卧床休息 保持环境安静限制探视 避免加重心脏负担的因素,及时询问疼痛变化 注意药物不良反应,流量2-5升/分,溶栓前：检测血常规 出凝血时间 必要时备血 正确使用：遵医嘱配制溶栓药物 观察：疗效 药物不良反应 配合抢救：再灌注心律失常 出血,心电监护,护理-心输出量减少,相关因素 心脏泵功能降低 心律失常 预期目标：心输出量改善 收缩压95mmHg 心率小于100次/分 脉搏有力 每小