北京协和医院心内科治疗心血管病药物的合理应用讲义.ppt

治疗心血管病药物的合理应用,北京协和医院心内科 严晓伟,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低,降血压药物的合理应用,ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007,-控制血压 所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 高危和极高危患者: BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危险因素 -降低心血管患病率病死率,治疗目标,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,Salt intake (g) daily Guang Dong 67 Shanghai 89 Beijing 1415 The Northeast Area 1819 Salt sensitivity General population 25% Hypertensive patients 60%,HOT研究：需要用联合治疗来血压达标,单药治疗,联合治疗,Hansson et al 1998,交感神经系统 肾素血管紧张素系统 总体钠,病人 1 病人 2 病人 3,不同高血压患者血压升高的机制不同 药物联合通过不同的机制降压，提高疗效,利尿剂,ACEI或ARB,交感神经系统 肾素血管紧张素系统 总体钠,联合用药的协同作用,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,24h ABPM和家庭自测血压,24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度 家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压,ASCOT-BPLA: 新发糖尿病,Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 567),阿替洛尔 噻嗪类 (No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001,%,SystEur研究：心血管事件 老年收缩期高血压患者 根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,INVEST研究：心血管事件 高血压合并冠心病患者 根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,入选标准: 排除标准: 80岁， -收缩压 140mmHg 收缩压：160 -199mmHg -脑卒中不到半年 且舒张压110 mmHg， -痴呆 知情同意 -需日常护理 主要终点： 脑卒中（致死性和非致死性）,目标血压 150/80 mmHg,HYVET: 研究设计,脑卒中发生率降低30 %,HYVET: 主要终点(致死和非致死脑卒中),纳催离缓释片 雅施达,1912 1933,1484 1557,807 873,374 417,194 229,纳催离缓释片 雅施达 安慰剂,随访时间（年）,百分率%,安慰剂,P=0.046,HYVET: 致死性脑卒中,致死性脑卒中降低39 %,纳催离缓释片 雅施达,安慰剂,纳催离缓释片 雅施达 安慰剂,随访时间（年）,百分率%,1912 1933,1492 1565,814 877,379 420,202 231,安慰剂,纳催离缓释片 雅施达 安慰剂,HYVET: 总死亡率,总死亡率降低21%,随访时间（年）,百分率%,纳催离缓释片 雅施达,1912 1933,1492 1565,814 877,379 420,202 231,颈动脉狭窄患者 血压对卒中危险的影响,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583,ECST NASCET UK-TIA,CHHIPS研究,179例缺血性或出血性卒中患者 入选标准：急性卒中36h，SBP160mmHg 干预：赖诺普利或拉贝洛尔或安慰剂 目标血压：145-155mmHg, 或SBP15mmHg 主要终点：2周死亡或生活不能自理 次要终点：3个月的病死率,CHHIPS研究,次要研究终点：3个月病死率,心力衰竭的药物治疗,传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状） -强心、利尿、扩血管 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后） ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛（症状性心衰）,心力衰竭的药物治疗,地高辛在心力衰竭患者对 患病率和病死率的影响DIG研究,Month,病死率 / 心力衰竭住院,DIG-Invest. NEJM 1997; 336:525,安慰剂 (n=3403),地高辛 (n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo, N :,Digoxin, N :,3.403,3.397,No. at risk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortality from any cause (%),0,10,40,20,30,50,Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80,地高辛组和安慰剂组的病死率,The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭 对患病率和病死率的影响,血清地高辛浓度与心力衰竭 患者临床预后的相关性,Rathore et al. JAMA 2003;289;871,应用洋地黄的注意事项,不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持,CIBIS III: 主要联合终点,CIBIS III: 全因死亡,治疗早期必须观察的内容,症状和体征 血压 心率和心律 体重,必须牢记,Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment, 阻滞剂的起效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,调脂药物的合理应用,新指南：血脂异常危险分层,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,即将发表中国成人血脂异常防治指南,新指南：危险分层和治疗目标,10年危险性,LDL-C (mg/dl),80 2.07,100 2.6,130 3.4,160 4.1,190,LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 3 无高血压且危险因素3,LDL-C 160：高血压或危险因素3 LDL-C(130-159)：高血压且危险因素1,冠心病或等危症 （糖尿病，周围血管病 颈动脉病和腹主动脉瘤）,ACS 或冠心病+ 糖尿病,5% 低危,5-10% 中危,10-15% 高危,15% 极高危,一 级 预 防,二 级 预 防,即将发表中国成人血脂异常防治指南,长期、积极降脂给带来更大获益,58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示： LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多； 降脂治疗持续越久，临床获益越多,心脏事件减少,（）,LDL-C降低幅度,(mg/dL),0.20.7,0.81.4,1.5,(mmol/L),冠心病患者需要格外 关注药物的安全性,药物间相互作用 肌毒性 肝毒性,ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史,他汀类与贝特类合用的注意事项,为减少骨骼肌病变发生的危险，建议： 使用小剂量他汀和贝特 避免用于存在肌病高危因素的患者 为使non-HDL-C 达标，可先单独用他汀类 先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类 他汀类和贝特类均采用最低有效剂量 晨起服贝特，晚间服他汀 教育患者认识肌病的症状 如有肌肉症状，并CK正常上限5倍应停药。,抗栓药物的合理应用,NSTE ACS 急性期治疗,对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治疗,NSTE ACS 急性期治疗,对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,CLARITY：主要终点,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,比数比 0.64 (95% CI 0.530.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格氯更好,安慰剂更好,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,动脉闭塞/死亡/ (%),心血管病死亡、再发心肌梗死、 再发缺血需要急诊血管重建,COMMIT: 氯吡格雷对院内死亡的影响 - STEMI急性期患者的治疗,死亡 (%),随机后的天数 (至28天),安慰剂 + ASA: 1846 例 (8.1%),氯吡格雷 +ASA: 1728 死亡 (7.5%),7% (SE3) RRR (2P=0.03),CHARISMA: 多重危险因素的人群 次级有效性终点, First occurrence of MI (fatal or not), stroke (fatal or not), cardiovascular death (including hemorrhagic death), or hospitalization for UA, TIA, or a revascularization procedure For UA, TIA, or revascularization,ACCP指南：PCI中的抗栓治疗,对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）,阿司匹林,ACCP指南：PCI抗栓治疗,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变 裸金属支架后应用氯吡格雷至少1个月(Grade 1A),抗血小板治疗疗程：,ACC/AHA/AMA指南： 心房颤动/心房扑动抗栓治疗,ACCP指南：心房颤动复律,UFH IV: 目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）,ACCP指南：急性肺栓塞治疗,大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者，,冠心病二级预防的药物治疗,冠心病理想的药物治疗,Aspirin and clopidogrel a statin; ACE inhibitor or ARB; beta-blocker; calcium channel blocker OR a nitrate. Lifestyle interventions smoking cessation exercise programs nutrition counseling weight control,入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者 排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者 使用裸金属支架勿用药物洗脱支架,COURAGE 试验 稳定性心绞痛 经皮冠脉介入治疗（PCI） + 药物治疗 vs 单纯药物治疗,COURAGE研究的生存曲线,Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.,COURAGE研究的结论,作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在OMT治疗中加用PCI并不降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危险。 不管是PCI+OMT治疗，还是OMT单独治疗，患者的心绞痛均有改善，但是，在心绞痛治疗中，PCI + OMT治疗确实较OMT治疗有更多的益处。 如预期所料，PCI在随访的大部分时间内使心绞痛有更好的缓解，但是，OMT治疗也非常有效，随访5年时，两组间的无心绞痛情况没有差异。 与OMT治疗比较， PCI + OMT作为稳定性CAD患者的首选治疗方案的花费很高。,COURAGE研究的意义,这些结果支持现行的ACC/AHA临床实践指南，该指南声称，PCI可以安全地用于稳定性CAD患者，即使是那些有广泛的多支血管病变以及那些可诱发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用强化的多种药物治疗。 在不进行初始PCI的情况下，绝大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中2/3的患者在长期随访过程中甚至可能不需要首次血运重建治疗。,抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的副作用,负性变时、变传导作用 负性变力作用 脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常） 致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁）,良性室性心律失常的治疗对策,多无直接相关的症状 一般不必使用抗心律失常药物或射频 充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。 症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等 一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。 治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准,室性心律失常的治疗对策,急性心肌梗死： 早期常规使用利多卡因可增加总死亡率； 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因； 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；,室性心律失常的治疗对策,I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。 II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用 IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速,胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著， 胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人