《机械通气基本理论》PPT课件.ppt

,机械通气 基本理论,江苏省中医院ICU 蒋华,主要内容,什么是机械通气、呼吸机？呼吸机如何连接？ 机械通气的目的、适应征、禁忌证是什么？ 各种机械通气模式有何特点，参数如何调节？ 机械通气有哪些并发症？ 撤离呼吸机的指征是什么？ 如何撤离呼吸机？,第一节 什么是机械通气、呼吸机？呼吸机如何连接？,铁肺,铁肺人生,什么是机械通气？,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，此过程称为机械通气。,什么是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,呼吸机的连接,鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采取经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,口鼻插管的比较,经口插管 经鼻插管 优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经 口进食 缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,气管切开的适应症,长期行机械通气患者。 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。,第二节 机械通气的目的、 适应证、禁忌证,目的,维持适当的通气量 改善气体交换功能 减少呼吸肌的作功 肺内雾化吸入治疗 预防性机械通气,1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克 严重的颅外伤 严重的 COPD 患者腹部手术后 术后严重的败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者 2. 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,适应证预防性通气治疗,适应证治疗性通气治疗,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： AECOPD所致呼吸衰竭，有烦燥、神志不清等症状。 继发于严重创伤、休克、严重感染等之后出现的 ARDS。 严重胸部外伤或肺部手术后出现呼吸功能不全时。 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者。 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： 中枢神经系统疾病引起呼吸中枢功能不全。 神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭。 心脏骤停复苏后，预防发生呼吸功能障碍。,适应证呼吸生理学指标,自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者 自主潮气量小于正常1/3者 生理无效腔/潮气量60者 肺活量10-15ml/kg者 PaCO250mmHg（COPD除外）且有升高趋势，或有精神症状者 PaCO2正常值1/3 P(A-a)O250mmHg（FiO2=0.21） P(A-a)O250mmHg（FiO2=1.0） 最大吸气压力25cmH2O者 肺内分流（Qs/Qt）15者,禁忌证,伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 缺血性心脏病或充血性心力衰竭,相对禁忌症,第三节 机械通气主要模式和参数的调节,控制通气容积控制通气(VCV),容积控制通气（volume controlled ventilation） 概念：VT、RR、I/E和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：FiO2，VT，RR，I/E。 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。 应用：中枢或外周驱动力很差者对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量需过度通气者，如闭合性颅脑损伤等。,控制通气压力控制通气(PCV),压力控制通气（pressure controlled ventilation） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,同步（辅助）控制通气(A/C),同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,） 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 调节参数：FiO2，触发灵敏度，VT，RR，I/E 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性，可出现通气过度。 应用：同CMV。,同步间歇指令通气(SIMV),同步间歇指令通气 （synchronized intermittent mandatory ventilation） 概念：SIMV每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。 调节参数：FiO2，VT、RR、I/E和触发灵敏度。 特点：支持水平可调范围大（0100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,压力支持通气(PSV),压力支持通气（pressure support ventilation，PSV） 概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。 调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。 特点：有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸较差易发生触发失败和通气不足；压力水平设置不当，可发生通气不足或过度。 应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩。,持续气道正压(CPAP),持续气道正压（continuous positive airway pressure） 概念： 在自主呼吸患者的呼吸周期全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。 特点：能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。 CPAP增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。 应用：改善肺不张和氧合。气道水肿或阻塞，需要维持人工气道。准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,标准成人预设值表,呼气末正压（PEEP）,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 弥散增加。 PEEP 可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。,第四节 机械通气 并发症,机械通气的并发症,循环系统 肺部 肾脏 消化系统 中枢神经系统 院内获得性肺炎 通气过度或通气不足,心输出量的减少和氧释放的下降,正压通气导致低血压和心输出量减少，血容量不足、心脏功能差和应用PEEP时, 血流动力学影响明显。 正压通气增加了肺容量，肺泡压力和胸腔内压力, 胸腔内压力超过大气压力，导致静脉回心血量的下降。 肺容量的增加，使邻近肺毛细血管受压，导致了肺血管阻力的增加。右心室的后负荷因而也增加，右室的输出量受影响，进而也使右心室受累。 右心室后负荷的增加，导致了右心室收缩末期容量的增加，引起室间隔的移位，这影响了左室的容量、顺应性和心输出量。,肺部气压伤,机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等张力型气胸对心脏肺血管立即产生一种压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。,肾功能变化和体液的正向平衡,由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善有有利于肾功能的恢复。,肝脏及胃肠道淤血,正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。,中枢神经系统,正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。过度通气使脑血流减少，颅内压随之降低。,院内获得性肺炎,人工气道、如气管切开后易感染，失去了正常状态下呼吸道屏障作用。呼吸机消毒不严； 严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素； 呼吸道湿化不够，分泌物粘稠，纤毛运动减弱，分泌物在肺部沉积； 胃部、口咽部的病原体，主要为革兰氏阴性杆菌被误吸入支气管肺部。,通气过度或通气不足,通气过度 潮气量和呼吸频率或吸气压力调节不当，每分钟通气量过大，CO短期大量排出，造成呼碱。自主呼吸增强，自主呼吸次数增多，也可使通气量增多。 通气不足 通气模式选择不当，呼吸机参数调节不妥；呼吸道内分泌堵塞，管道漏气，过度使用镇静剂和肌松剂等抑制自主呼吸也可引起通气不足；如忽视呼吸机动态死腔的作用也可造成通气不足，即压力越高，动态死腔越大，则有效通气量越小。,第四节 机械通气 撤离,机械通气的撤离,应用机械通气后，原发疾病控制，肺部通气与换气功能改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。,撤离呼吸机的指征,1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定降低机械通气量，病人能自主代偿。 3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。 4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。 5、肾功能基本恢复正常。 6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够配合。,撤离呼吸机的生理指标,1、最大吸气负压20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2300mmHg. 6、胸肺顺应性25ml/cmH2O。 7、无效腔/潮气量40mmHg 9、肺活量10-15ml/kg体重 10、第一秒用力呼出量10ml/kg 11、肺内静脉动脉分流0.1/kg，最大通气量大于2倍静息MV,撤离呼吸机的方法,直接撤机 病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤机，让自主呼