小儿神经系统疾病新进展汇编.ppt

2012小儿神经新进展,河南中医学院第一附属医院儿科医院 郑宏 副教授,主要内容,脑炎再认识 癫痫（SE）,脑炎再认识,临床脑病表现 精神行为异常及意识改变（24小时） 加下述2条 发热 惊厥及/或局灶神经系统表现 CSF（有核）细胞数增加 EEG符合脑炎改变局灶或全面性背景改变 神经影像学（脑MRI等）符合脑炎改变-急性期局灶或弥漫性异常,脑炎诊断,Epidemiol Infect 2010,脑炎 -脑炎症（inflammation），一种病生理描述 脑病 -临床状态：意识、认知、精神行为改变 临床诊断脑炎的三种情况： -基本肯定：CSF中病原学检查阳性，如单纯疱疹病毒PCR阳性。 -可能性较低：CSF病原学检查阴性，但血液病原学检查阳性，如血肺炎支原体IgM抗体阳性。 -可能性不大：CSF、血液病原学检查阴性，但鼻咽分泌物病原学检查阳性，如检出腺病毒。,脑炎vs脑病,脑炎病因,病毒等直接侵犯 -脑脊液、血液病原学检查 自身免疫性 抗神经元成分的自身免疫性疾病 临床综合征样表现 脑脊液相关抗体（+） 其他提示：副肿瘤综合征 CNS血管炎 系统性疾病的神经系统改变,脑炎病因临床特征提示,抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎,抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎,本病多发于年轻女性（80%）及儿童 前驱症状 -70% -类似病毒感染：发热、乏力、头痛、咽痛 病程：2个阶段 -早期：精神症状或和癫痫发作 -后期：运动障碍、意识障碍、自主神经功能异常,NMDA受体脑炎临床特点 抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体,NMDA受体脑炎临床特点,精神行为异常 大多数为首发症状，误诊为原发性精神障碍 分裂样症状：思维紊乱、错觉、幻觉、妄想、强迫性思维 精神运动抑制症状：淡漠、抑郁、动作行为减少、言语减少 精神运动兴奋症状：焦虑、易怒、躁动、攻击或自伤行为,NMDA受体脑炎临床特点,癫痫发作：70% 常为首发症状 全身性或部分性发作 脑电图：慢波，少见典型的痫样活动波 运动障碍：表现多样 共济失调：吞咽困难、构音障碍、步态异常 锥体外系：手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全 口面部运动异常：皱眉、反复咀嚼、用力开闭口,NMDA受体脑炎辅助检查,抗NMDA受体 -CSF中抗体水平与病情变化密切相关 脑脊液常规： -常规：细胞数增多，数个数百个/mm3 ，淋巴为主 -生化：蛋白可升高 -寡克隆区带：阳性 EEG：弥漫或局部的高波幅慢波 头颅影像学： -多无明显异常,抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎 与肿瘤的关系,目前无统一方案 一线治疗：丙种球蛋白、甲泼尼龙冲击和血浆置换 丙球0.4g/kgd 5天和甲泼尼龙20mg/kgd 5天 二线治疗：美罗华（利妥昔单抗）和CTX 美罗华375mg/m2/周，连用4次，也可同时给予CTX750 mg/m2/月 肿瘤切除 20-25%复发，尤其未发现其他肿瘤的病人,治 疗,预 后,75的该病患者可治愈或仅遗留轻微的后遗症 包括额叶功能异常(认知功能损害、冲动行为)、轻度运动障碍及睡眠障碍。,儿童SE概述 定义 流行病学 分类 优化 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 特殊SE简述 新生儿SE,儿童癫痫持续状态 (status epilepticus,SE),-药物治疗流程 -难治性及超级难治性SE治疗进展,与成人定义一致 一次癫痫发作持续30min以上或反复发作（30min），发作间期意识不恢复 争议 30min？20min？ 5min? 儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,儿童SE的定义,根据持续时间及治疗反应 Impending SE5min Established SE30min Refractory SE(RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉治疗 Super RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,SE分类,SE分类,根据发作类型 惊厥性SE Convulsive SE(CSE) Generalized CSE(GCSE) Focal CSE 非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE) Ambulatory NCSE -Generalized -Focal NCSE in critically ill children,对SE儿童的诊断评估,新发 SE 常规检查 电解质 EEG CT/MRI 如果临床怀疑 毒理学检测 基因/代谢检测 腰椎穿刺* 如果发热 血常规 腰椎穿刺 如果是难治性或持续性脑病 视频EEG监测,已确诊癫痫的患者 常规检查 AED血药浓度 可考虑 电解质 EEG CT/MRI 如果发热 血常规 腰椎穿刺 如果是难治性或持续性脑病 视频EEG监测,Semin Pediatr Neurol 2010,17:144-149;Neurology 2006,67:1542-1550,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010年,院外或无IV通道 Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam（直肠）,院内 劳拉西泮IV推注，观察5min，仍发作可重复1次 给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作 苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt 2岁，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学 PHT浓度（结束后10min）,维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖 病因学检查,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010年,仍发作（RSE） 苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt,仍发作 PB/VPA/LEV中可再换用另一种ivgtt OR麻醉药 咪达唑仑 负荷量继之ivgtt 如无效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital/异氟烷isoflurane/丙泊酚propofol 考虑加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV 维持至少24小时，达到脑电广泛爆发抑制,如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减 0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）,如减量中复发或停药后复发（Super RSE） 重新使用麻醉药，再至少维持24小时 增加口服AEDs,维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖 病因学检查,北京大学第一医院儿科CSE处理流程,惊厥发作,DZP推注，1mg/min 至0.3-0.5mg/kg，或发作终止,MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg 或DZP/水合氯醛灌肠,DZP推注，0.2-0.3mg/kg,MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg 或PB肌注20-30mg/kg,PHT15-20mg/kg 溶于生理盐水ivgtt，1mg/kgmin,已建立静脉通道,未建立静脉通道,静脉通道建立,静脉通道建立,5min仍发作,5min仍发作,5min仍发作,仍发作,北京大学第一医院儿科CSE处理流程,仍发作,重症监护室（RSE） VPA 20-30mg/kg(5mg/kg/min)静点，如发作控制，20mg/kgd维持（分两次），如未控制，5mg/kghr静点 MDZ 0.2-0.3mg/kg静推，继之1ug/kgmin静点，可根据发作情况每10min增加1ug/kgmin，最大30ug 1ug/kgmin ，维持至少24小时，之后缓慢减量，每2hr减1ug/kgmin 丙泊酚 1-2mg/kg静推，3-5min可重复，直至发作控制或达5mg/kg，继之1-2mg/ kghr静点，可每小时增加1mg/ kghr，最大速度5mg/ kghr（40mg/kgd） 口服ADEs(管饲)：如TPM、LEV,难治性及超级难治性CSE的治疗 （Shorvon S, Brain 2012,135:2314-2328）,超级难治性CSE占CSE10-15% 病因寻找及治疗 支持治疗 其他治疗 麻醉药 AEDs添加 低温 MgSO4 VitB6 免疫治疗 外科 KD 物理治疗,新生儿SE,新生儿SE,定义 持续发作30min或超过EEG记录时程的50%以上 有人认为用“反复发作”或“长时间发作”取代SE 新生儿癫痫发作诊断困难，必须结合V-EEG监测 临床发作是否为癫痫发作不易判断 正确率50% 80-90%的电发作不伴临床表现 SE发生率 14%(125例)Clin Neurophysiol 2007,118:2156-2161 43%(40例)Neurology 2000;55:506-513 病因,Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168 J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.,新生儿SE病因,HIE60% 卒中15% CNS感染 脑结构畸形 遗传代谢缺陷 遗传性癫痫（家族性新生儿惊厥、早发癫痫脑病）,治疗 无公认治疗方案 病因治疗 VitB6 100mg iv PB 20mg/kg iv，之后3-5mg/kgd 咪达唑仑 0.1-0.3mg/kg iv，继之1-10ug/kg/min(北京大学第一医院) 其他可能有效的治疗 -LEV iv（但尚缺乏PK及安全性资料） -TPM管饲（可能具有神经保护作用）,新生儿SE,Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168 J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.,FIRES,发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病 Fever-iduced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children,发病平均年龄8岁，男女比例为4:3。 大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失，癫痫发作距发热平均时间为5天（2-14天）。 癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作； 常在癫痫发作24小时内，迅速恶化为持续状态或发作频繁增加（每天数十次到数百次）。 发作间期，患儿常神志丧失，嗜睡甚至昏迷，需机械通气支持。 癫痫持续状态可持续1-12周（平均3周）。,急性期临床表现,急性期辅助检查,-病毒或自身免疫的检查均为阴性。 -CSF压力正常，白细胞数极少超过20个/uL, CSF生化均正常。 -血尿代谢筛查、SCN1基因突变监测在所有受检者中均阴性。,脑电图 -发作期EEG主要累及颞叶，有时额叶，表现为高波幅的慢波，部分患儿EEG存在广泛放电。 -发作间期EEG主要表现为弥漫性慢波。 影像检查 -头颅MRI检查常正常，某些患儿可观察到高信号区域，主要位于颞区，也可在岛叶和基底节区。,急性期辅助检查,慢性期,数周或数月后，癫痫持续状态最终减少或停止，伴随意识的逐渐恢复，常遗留认知减退，出现难治性癫痫。 没有经历静止期，与单疱性脑炎、创伤、细菌性脑膜炎等所致癫痫相区别。 德国报道的22例患儿，8例成为植物人状态，2例死亡。,治 疗,（1）在CSF培养和PCR结果证实为阴性之前，对于发热性疾病条件下癫痫持续状态的治疗必须包括特异性的抗感染或抗病毒治疗。 （2）有必要进入重症监护病房，多需机械通气辅助支持。 （3）所有患儿均接受过多种抗癫痫药物治疗，疗效均不确切。有尝试静脉输注丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗，但至今仍无充足证据