糖尿病的诊治.pptx

糖 尿 病 diabetes mellitus,学习目标,1.掌握糖尿病的病因、定义 2.了解糖尿病的分类 3.糖尿病的临床表现 4.糖尿病的诊断 5.糖尿病的并发症 6.低血糖的处理措施,中 国 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9% 2008年： 9.74 15.5 2010年： 10(18岁以上),糖尿病增速远超预期,估算：糖尿病现患者9240万，糖尿病前期1.482亿！,什么是糖尿病？,糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征。主要是因体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢混乱而影响正常生理活动的一种疾病。,病 因,遗传 环境因素 自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖 在组织细胞中的转运为能量为细胞利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,生 理 性 胰 岛 素 分 泌,2pm,基础部分,胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,6am,10am,6pm,10pm,2am,6am,800,700,600,500,400,300,200,100,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,调节血糖的激素：,另外：血糖的管理糖调节激素,如果，如果 ，糖尿病就发生了,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇、甲状腺素、生长激素 肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重 2、腰围较大的人 男性90cm 女性80cm 3、长年缺乏运动者 4、有巨大儿 (出生体重超过4kg)生产史的妇女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属 6、有高血压 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝 8、生活紧张 劳累，饮食和运动无法规律进行者,糖尿病病因学分类,型糖尿病 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,型糖尿病,型糖尿病(IDDM)为儿童及青少年最常见的内分泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。不同国家型糖尿病的患病率有较大的不同，型糖尿病大约占总糖尿病患者的5%左右，大多数糖尿病患者为型糖尿病。,型糖尿病,型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 第1期遗传学易感性 HLA系统多态性 第2期启动自身免疫反应 病毒感染 第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期病后数年，临床表现明显,型糖尿病 9095% 为型糖尿病。 胰岛素抵抗 胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内。失代偿后，胰岛素分泌模式开始出现异常，进餐后更加明显，使葡萄糖在血液中蓄积，血糖水平超出正常范围，引起 型糖尿病。 体重增加、体育活动减少，型糖尿病中的这种情况会进行性加重。 胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。,型糖尿病自然病程,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型 （1）细胞功能基因缺陷 （2）胰岛素作用的基因异常 （3）胰腺外分泌疾病 （4）内分泌疾病 （5）药物或化学制剂所致的糖尿病 （6）感染 （7）非常罕见的免疫介导的糖尿病 （8）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征,妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠糖尿病是指，在既往无糖尿病史的妇女中，于妊娠期间发生了糖尿病。在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后复查血糖，再分类,妊娠糖尿病的特点,（1）原本没有糖尿病 （2）妊娠时发生葡萄糖耐受性异常 （3）多发于妊娠中后期 （4）分娩后大多恢复正常,糖尿病的临床表现,早期表现 餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前1020年即已存在。,一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多 尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现： 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、,高血糖相关表现,代谢紊乱症候群,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,（1）空腹(1014 h)过夜 （2）晨起(6:008:00)采集空腹血样 （3）75 克葡萄糖溶解于250300ml水中口服（5分钟内），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100150ml白水稀释。 （4）半小时，1小时，2小时，3小时分别采集血样。,OGTT试验注意事项,（1）实验前3天每日主食不少于150g3两； （2）试验前空腹1014小时不宜过长或过短； （3）空腹血糖应于早68点抽取同时开始服糖； （4）在等待抽血同时勿随意走动吸烟、喝茶或情绪激动； （5）抽血后立即测定； （6）抽出的血如不能立即测定应放在48冰箱中冷藏。,糖尿病慢性并发症-大血管病变,主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉,糖尿病慢性并发症-微血管病变,典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,包括： 1、周围神经病变： 对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） 不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变） 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变） 4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病慢性并发症-神经病变,糖尿病慢性并发症-眼部病变,视网膜病变 黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良，萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot 关节 肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病慢性并发症-糖尿病足,治 疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 方案：“五驾马车”：饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,每日饮食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个 4句话:有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱 每天500g蔬菜,糖尿病饮食治疗中常遇到的问题,经常有吃不饱的感觉怎么办？,放慢吃饭的速度 讲究吃饭的顺序： 先喝清汤，再吃蔬菜 主食荤食慢慢吃,关于饮水和饮酒的问题,每日保证68杯水的摄入 酒，不喝或限量-酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,糖尿病饮食口诀,牢记: 先菜后饭,血糖减半, 先饭后菜,血糖翻番; 饭前喝汤,苗条健康, 饭后喝汤,越喝越胖!,良好的运动治疗,改善血糖 促进血液循环 减轻体重 缓解轻中度高血压 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢,药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） dpp-4 胰岛素治疗,磺脲类口服降糖药,适应症：适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者 副作用：低血糖、肝损、粒细胞减少等 常用：格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平）,副作用：低血糖、体重增加等等 常用：瑞格列奈，那格列奈等,口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂,口服药物治疗双胍类,适应症：1、肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应 作首选。 2、使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与 其合用增强降糖效果。 3、用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素 的降糖作用，减少胰岛素用量。 副作用：胃肠道不良反应，例如恶心、呕吐、腹胀 常用：二甲双胍,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD）,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 副作用：体重增加，水肿，肝功能损害等 代表药 罗格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症,单药选择原则,非肥胖者：磺脲类 肥胖者：双胍类 胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类 餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制剂,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,胰岛素治疗适应症,一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足） 二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、反 复出现酮症。 （2）糖尿病性视网膜病变。 （3）中重度糖尿病肾病。 （4）中重度糖尿病神经病变。 （5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑 血管意外等应激状态。,胰岛素治疗适应症,（6）肝功能及肾功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。 （8）同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病。 （9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。 （11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。 （12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C7%者。 三 妊娠糖尿病,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素分类,短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,胰岛素初始剂量的确定,量宜小，以后根据临床调整，直至满意 一般从每日18-24 单位开始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 = 0.003（血糖值-100） 体重 原用口服降糖药剂量 5U/片，总量不超过30U（6片量）,初剂量的选择,每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或预混 早2/3 晚1/3 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U,传 统 注 射 器,笔 形 注 射 器,高 科 技 电 子 给 药 器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素治疗的“抵抗”,来自患者 惧怕注射带来的疼痛 给生活带来一些不便，公众场合 担心“低血糖” 认识未到位： 2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等 视力障碍，老年高龄 来自医务人员 胰岛素应用指征掌握不当，该用未用 胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够 没有时间向病人介绍和解释 认识未到位； 5 担心低血糖。,其他治疗,胰腺移植 人工胰 展望（基因诊断和治疗）,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,理想控制 较好控制 控制差 血糖（mmol/l） 空腹 4.4-6.1 7.0 7 餐后2h 4.4-8.0 10 10 GHbA1C（%） 6.2 6.2-8.0 8 血脂（mmol/l） 总胆固醇 5.2 6.0 6.0 HDLC 1.1 1.1 0.9 甘油三脂 1.5 2.2 2.2 血压（mmHg） 130/80 160/95 160/95 BMI（kg/m2） 男25 27 27 女24 26 26,糖尿病控制标准,测血糖的频率,以下情况应严密监测（一天测38次） 病