血管紧张素系统抑制药.ppt

第十五章 抗高血压药,安徽中医药高等专科学校 机能学教研室,标准是根据临床及流行病学资料人为界定的:,血压水平的定义和分类,血压的形成因素： 1、心排血量 2、外周循环阻力和血流量 血压的调节系统： 1、交感神经系统 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 3、血管内皮松弛因子-收缩因子系统 4、血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统 高血压的发病机制非常复杂，往往是多种因素共同参与的结果,外界及内在不良刺激,大脑皮层功能失调,SNS兴奋,心血管中枢功能紊乱,中枢调节性物质分泌异常,血容量增加 CO 增加,RAAS兴奋,外周阻力 心收缩力 增加,离子泵功能障碍， 血管张力改变,血钠增加,心脏、 血管肥厚重构,血压升高、血管病变,心脑肾眼病变,血管内皮功能紊乱,（一）利尿药 （二）钙拮抗药 （三）交感神经抑制药 （四）ACEI 及AT1 阻断药 （五）其他抗高血压药,第一节 抗高血压药分类,第二节 常用的抗高血压药,一、利 尿 药 机制: 排Na+是利尿降压的主要机制。 短期机制：排钠利尿，使细胞外液和血容量减少。 长期机制： 排钠 细胞内Na+ Na+-Ca2+交换 血管舒张 细胞内Ca2+ 平滑肌对缩血管物质反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质,类别： 1、噻嗪类、帕胺类：氢氯噻嗪，吲达帕胺 2、潴钾利尿剂：螺内酯，氨本蝶啶 3、袢利尿剂：呋噻米,临床应用 最常用的是噻嗪类利尿药:基础药,合用增效 适用于老年收缩期高血压、合并心力衰竭或低肾素者,可减少心血管事件（脑卒中和冠心病）的发生 高血脂选用吲哒帕胺 潴钾利尿剂适用于伴有低血钾的高血压 袢利尿药适用于伴有充血性心力衰竭或慢性肾功能不全的高血压,不良反应 噻嗪类：低钾、低钠、低镁、高脂、高糖 潴钾类：高血钾、男性乳房发育（螺内酯） 袢类：低血压、低血钾,返回,二、钙 拮 抗 药（CCB）,机制 阻滞Ca2+通道，舒张小动脉，降低心输出量 拮抗内皮素的收缩血管作用 降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性 增加大血管的顺应性 逆转高血压所致左心室肥厚 近来证明CCB有利尿作用,类别 二氢吡啶类：硝苯地平或缓（控）释片、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓,临床应用 硝苯地平降压快，短效制剂能加重心肌缺血，目前多采用缓释剂 。尤适用于合并冠心病、糖尿病、支气管哮喘、高血脂患者 氨氯地平长效制剂作用平缓、持久，但价格较高 尼莫地平扩张脑血管，硝苯地平、尼卡地平扩冠脉，尼群地平、拉西地平作用温和、起效慢、维持时间久，对预后好。 维拉帕米和地尔硫卓适用于伴有快速性房性心律失常的高血压病人。 优点：不影响血糖、血脂、水电酸碱平衡 ，无水钠潴留,主要副作用 颜面潮红，头痛，眩晕，心悸，胃肠道不适，体位性低血压 二氢吡啶类可致踝部水肿、牙龈增生 非二氢吡啶类可抑制窦房结功能、心脏传导和心室功能,返回,三、 受 体 阻 断 药,作用机制 减少心排出量 抑制肾素分泌 阻断突触前膜2受体，抑制正反馈，降低 外周交感神经活性 阻断中枢受体，引起中枢降压作用 提高压力感受器的敏感性 增加前列环素的合成,作用特点 减慢心率，减少心输出量，降低收缩压及舒张压，合用利尿药作用更显著。 不引起体位性低血压，不易产生耐受性 血浆肾素活性降低，无钠水潴留 无ISA,影响血糖、血脂 相对兴奋受体 少数人用受体阻断药后，因骤然停药，可使血压升高、诱发心绞痛或心梗,临床应用 可单独作为抗高血压的一线首选药物，也可以有其他药物合用 年轻患者、心输出量及肾素活性偏高者、伴心绞痛、焦虑症和偏头痛、脑血管病变者以及心梗后高血压疗效较好 老年人尤其有心衰、房室传导阻滞、糖尿病应慎用 支气管哮喘、血脂异常、有外周血管病变应用选择性的受体阻断药或用有ISA的受体阻断药,普萘洛尔可以用于各种程度的高血压，个体差异较大，从小剂量用起。口服用于轻、中度高血压 阿替洛尔是选择性的 1受体阻断药 拉贝洛尔和卡维洛尔是、受体阻断药 拉贝洛尔可以用于各种高血压，甚至严重的危急情况 卡维洛尔用于轻中度的或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压,返回,四、肾素-血管紧张素系统抑制药ACEI,作用机制: 舒张血管、降低外周阻力，抑制心肌收缩、降低心输出量 抑制整体RAAS的Ang，初期降压机制。 抑制局部RAAS的Ang，长期降压机制。 减少缓激肽的降解。 降低交感神经系统活性,肾素-血管紧张素系统（RAS）,作用特点 1.降压作用与体内的钠盐平衡有关，低钠高肾素的患者疗效好，可以增强利尿药的降压作用。 2.降压时不伴有反射性心率加快。 3.无体位性低血压，无钠水潴留 4.不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。增强机体对胰岛素的敏感性，降低血脂、血糖 5.降压同时不影响重要脏器血流，甚至可以增加,6.可逆转高血压患者心脏、血管的重构，保护心、脑、肾等重要脏器，减少并发症。 7.改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。 8.连需用药无耐受性，停药后不反跳，疗效不下降 9.长期用药会引起肾素活性增加，血钾增高,临床应用 抗高血压的一线首选药物，可与他药合用增效 用于各型高血压 是伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物 与利尿药以及受体阻断药联用治疗重型或顽固性高血压效果好,RAS系统 激肽系统 血管紧张素原 激肽原 肾素 血管紧张素 缓激肽 糜酶旁路 ACE 血管紧张素 失活 AT1受体 AT2受体 1.收缩血管+释放醛固酮:升高血压 释放NO,部分对抗 2.促进细胞增殖肥大:心血管重构 AT1受体的作用,AT1拮抗药作用更完全,不良反应少,利尿药 CCB -R阻断药 ACEI 血流 肾减少 - 外周血管收缩 增加 血糖血脂 升高 - 无ISA升高 降低 水电 紊乱 - - 高血钾 心率、 CO 轻微 降低 - 肾素 升高 升高 降低 升高 适应症 见前 水钠潴留 耐受性 体位性低血压 三无，一改善,常用抗高血压药的比较,返回,五、 其他抗高血压药,（一）中 枢 性 降 压 药,口干 嗜睡 降压,-甲基多巴 胍法新胍那苄,可乐定,莫索尼定 利美尼定,2受体,I1-咪唑啉受体,抑制交感神经活性,唾液腺 蓝斑核 NTS,RVLM,可乐定 clonidine,药理作用 降压作用中等偏强，外周的2受体和I1-咪唑啉受体也参与降压 可以抑制胃肠分泌和运动， 对中枢有明显抑制作用， 促进内源性阿片肽释放，有镇痛作用， 过大剂量可以兴奋外周血管平滑肌，收缩血管,应用及注意事项 用于中度高血压的治疗（其他药物无效），适用于消化性溃疡的患者 口服用于预防偏头痛和吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒治疗，点眼用于治疗开角型青光眼 停药有反跳现象 有口干、水、钠潴留、镇静、嗜睡等不良反应 可以加强其他中枢抑制药的作用，不宜与丙咪嗪合用，不宜用于高空作业者,莫索尼定 moxonidine,第二代中枢降压药 选择性比可乐定高，降压效能比可乐定低， 无停药有反跳现象及镇静、嗜睡等不良反应 能逆转高血压患者的心肌肥厚,（二）血 管 平 滑 肌 扩 张 药,直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力 不抑制交感神经活性 久用神经内分泌及植物神经反射作用能抵消药物的降压作用。 合用利尿药及受体阻断药可纠正 不单独用于抗高血压，仅在其他药物无效才使用,硝普钠 sodium nitroprusside,作用 直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，扩张动脉及静脉，迅速降压。减少心脏前、后负荷，改善心功能 机制 硝普钠分解释出NO，激活GC，cGMP增多，血管平滑肌舒张,应用 治疗高血压急症和手术麻醉时控制性低血压、 高血压并发心衰和嗜铬细胞瘤引起的血压升高 注意 口服不吸收，需静滴给药。起效快。 对光敏感，应新鲜配制。 不良反应 过度降压致恶心、呕吐，心悸等。 氰化物蓄积硫代硫酸钠可防治,（三）1受体阻断药,阻断1 受体但不影响2受体 可以抑制前列腺增生，降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度。 最大的优点是对代谢无明显不良影响，可以降低血脂，不影响重要脏器的血供。 主要用于轻中度肾性高血压或合并有高血脂、糖尿病以及前列腺增生的高血压患者。 主要的不良反应是首剂低血压，长期用药易产生耐受性，易引起水钠潴留。 常用药物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,神经节阻断药 选择性低，不良反应多， 去甲肾上腺能神经末梢阻滞药 利血平 抑制递质摄取 胍乙啶 抑制递质释放,（四）其 他,新型抗高血压药,（一）钾 通 道 开 放 药,血管扩张作用是有选择性的 降压同时伴有反射性心动过速和心输出量增多 同时合用利尿药或受体阻断药效果好 常用的药物有 米诺地尔 minoxidil、 吡那地尔 pinacidil、 尼可地尔 nicorandil,（二）前列环素合成促进药沙克太宁,能促进前列环素的合成 能与动员胞内钙离子的各类物质相互作用 有直接松弛血管平滑肌的作用 能防止心肌细胞内离子浓度的变化和心律失常的发生 有H1受体阻断作用、轻度的利尿作用 能抑制血管平滑肌细胞增殖 作用温和、副作用相对较少,（三）其 他,肾素抑制药 尚处研究阶段 伊那克林、雷米克林 5-HT受体阻断药 酮色林 ketanserin 内皮素受体阻断药 波生坦 bosentan,一线抗高血压药,常用抗高血压药,利尿药 钙拮抗药