医学ppt--甲状腺疾病诊治.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南,主办方:中华医学会内分泌学分会,甲状腺功能亢进症,概 论,定 义,甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征（神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进）； 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症的病因,甲状腺自身病变 Graves病（85%）、多结节性毒性甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂体TSH瘤等情况 损伤 亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎、Silent thyroiditis ）、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎,发病率,可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 国外的研究 ：0.4-0.9/年 我国的研究 ：女性的发病率约为2-3/年,Graves病,概 述,是自身免疫性甲状腺病（AITD，autoimmune thyroid disease）的一种 临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群； 部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿； 少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO, euthyroid Graves ophthalmopathy）,Graves病 也称Basedow病、Parry病，简称GD,GD的病因、危险因素和发病机制,遗传因素 GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1, -2） 环境因素（危险因素） 细菌感染（肠耶森杆菌）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等,GD的病因、危险因素和发病机制,GD的发生与自身免疫有关 TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应 甲状腺过氧化物酶抗体（TPO）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），使GD有时表现出自身免疫性甲状腺功能减退症的特点,GD时免疫系统功能异常的发生机制 甲状腺细胞表面HLA分子及其他免疫相关性抗原的异常表达使其成为抗原递呈细胞，在树突状细胞和B细胞的协同作用下，激发和加重T细胞介导的免疫反应。 机体存在免疫耐受障碍即胸腺或外周环节清除能对自身抗原起反应的T细胞功能丧失，可以导致这类T细胞攻击甲状腺组织。 抑制性T细胞功能减弱导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。,GD的病因、危险因素和发病机制,GD甲亢的临床表现,症状 易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、排便次数增多或腹泻、女性月经稀少。 周期性麻痹（亚洲的青壮年男性多见） 甲亢性肌病：近端肌肉进行性无力、萎缩（肩胛带和骨盆带肌群受累为主） 重症肌无力：1% 淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）：乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重减轻等,GD甲亢的临床表现,体征 甲状腺肿大：弥漫性、质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音 少数病例甲状腺不肿大 结节性甲状腺肿伴甲亢者可以触及结节性肿大的甲状腺 甲状腺自主性高功能腺瘤者可以扪及孤立的结节 心血管系统表现：心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 浸润性突眼,GD甲亢的眼部表现,单纯性突眼：病因与甲状腺毒症所导致的交感神经兴奋性增高有关 浸润性突眼：也称为Graves眼病，Graves眶病（Graves Orbitopathy）。病因与眶周的自身免疫炎症反应有关。,GD甲亢的眼部表现,轻度突眼，突眼度不超过18mm Stellwag征：瞬目减少，双目炯炯发亮 上睑挛缩、眼裂增宽 Von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，而出现白色巩膜 Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良,单纯性突眼,GD甲亢的眼部表现,临床表现：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 体征：眼球突出度超过正常上限4mm，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不良、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明 眼眶CT发现眼外肌肿胀增粗,浸润性突眼,GD眼病（GO）的诊断,国际4个甲状腺学会联合提出判断GO的评分方法（clinical activity score, CAS）：以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动，积分越高，活动度越高 自发性球后肿痛 2 眼球运动时疼痛 3 眼睑红斑 4 结膜充血 5 结膜水肿 6 泪阜肿胀 7 眼睑水肿,Graves眼病病情严重度评估标准 （2006年Graves眼病欧洲研究组）,级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累 轻度 19-20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他 检测异常，视力9/10 中度 21-23 非持续性存在 视力8/10-5/10 重度 23 持续性存在 视力 5/10 间歇性复视：在劳累和行走时发生 非持续性复视：眨眼时发生 持续性复视：阅读时发生复视 严重的GD眼病：至少一种重度表现，或两种中度表现， 或一种中度和两种轻度表现,GD眼病（GO）的临床特点,男性多见 GO与甲亢发生的顺序关系：43%同时发生；44%甲亢先于GO发生；5%患者仅有明显突眼而无甲亢症状，称之为甲状腺功能正常的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy,EGO） 单眼受累占10%-20% 少数GO可以见于桥本甲状腺炎 诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变 66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化 部分病例可以复发,检测甲功确定有无甲状腺毒症,GD的诊断程序,有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查。 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症。 当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。,甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体（TRAb、TPO、TGAb）、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。,GD的诊断程序,甲状腺毒症诊断确立后,GD的诊断程序,血清促甲腺激素（TSH） 第一代方法（放射免疫测定法）：灵敏度较差1-2mIU/L，下限值为0 mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢 第二代方法（免疫放射法）：灵敏度0.1-0.2mIU/L，称为敏感TSH（sTSH） 第三代方法（免疫化学发光法）：灵敏度0.01-0.02mIU/L 第四代方法（免疫荧光法）：灵敏度0.001mIU/L 第三代和第四代测定方法称为超敏感TSH sTSH是国际公认的诊断甲亢的首选指标，可以作为单一指标进行甲亢筛查，建议选择第三代以上的测定方法,GD的诊断程序,血清FT4和FT3水平不受甲状腺球蛋白（TBG）的影响，较TT4和TT3测定能更准确地反映甲状腺的功能状态 临床上影响TBG的因素包括：妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等 在不存在TBG影响因素的情况下，仍然推荐测定TT4和TT3测定，因为TT4和TT3指标稳定，可重复性好（药物影响：胺碘酮、肝素等使FT4增高；苯妥英钠、利福平等可以加速T4在肝脏代谢，使FT4降低,GD的诊断程序,TT4和TT3水平一般呈平行变化 TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感 T4型甲亢 T3型甲亢,甲亢诊断成立 ：临床高代谢症状和体征 甲状腺呈弥漫性肿大（触诊和B超证实）或者无肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 TRAb阳性，其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 前三项是诊断必备条件，其他3项进一步支持诊断确立,GD的诊断程序,GD的诊断标准,GD的鉴别诊断,有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低： 破坏性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎：典型患者常有发热、颈部疼痛，病程自限性；甲状腺毒症期过后可有一过性甲减阶段，最后甲状腺功能恢复正常 安静型甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，甲状腺肿大不伴疼痛 碘甲亢和伪甲亢：常可找到过多使用甲状腺激素的病史；外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢，测定血中甲状腺球蛋白Tg很低或测不出，而甲状腺炎时Tg 水平明显升高。,GD的鉴别诊断,少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，称为桥本甲亢，有典型的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度。 甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在 当TSAb占优势时表现为Graves甲亢，当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减 少数桥本甲状腺炎患者在早期病程中因炎症破坏甲状腺滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症,甲状腺药物治疗 放射性碘（RAI）治疗 外科手术治疗,GD的治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD治疗是甲亢的基础治疗 缓解率30%-70%，平均50%。 适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的患者，年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者。 单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年仍保持甲状腺功能正常 复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果,甲巯咪唑 （MMI，他巴唑） 卡比马唑 （CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,目前应用的主要药物包括：,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的作用机制：,作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联； PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3； 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响； 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,抗甲状腺药物（ATD）治疗,他巴唑（MMI）的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主,ATD的服药方法和药物选择：,国内多采用减量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。 总疗程应在12-18个月（复发率约为25%），短于12个月复发率增加（达50%-60%），长于18个月亦不能显著增加缓解率。 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）时起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的剂量和疗程,抗甲状腺药物（ATD）治疗,停药指征：甲状腺明显缩小，TSAb阴性 停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者，停药后复发率高 复发多发生在停药后3-6月 甲亢治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显肿大时可以酌情加用L-T4或甲状腺片,ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 MMI的副作用是剂量依赖性的，PTU的副作用是非剂量依赖性的 MMI与PTU的交叉副反应发生率为50%,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的不良反应,抗甲状腺药物（ATD）治疗,轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等。 发生白细胞减少1.5109/L，通常不需要停药，减少ATD剂量，加用升白细胞药物等。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 皮疹和瘙痒发生率为10%，加用抗组织胺药物多可纠正。 皮疹严重时应停用ATD，以免发生剥脱性皮炎。 出现关节疼痛者应停药，否则可以发展为“ATD关节炎综合征“，即严重的一过性游走性多关节炎,ATD的不良反应,粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞计数0.5109/L ）：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。 多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可以发生在服药的任何时间。 患者主要表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，病死率极高,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的严重不良反应,抗甲状腺药物（ATD）治疗,建议甲亢治疗过程中定期检查白细胞，若中性粒细胞计数1.5109/L 应当立即停药 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 糖皮质激素 PTU和MMI均可以引起粒细胞缺乏，发现其中一种药物引起本症，不要再换用另外一种药物继续治疗,ATD的严重不良反应,粒细胞缺乏症,抗甲状腺药物（ATD）治疗,药物性肝损害：发生率低于0.5%（约为0.1%-0.2%），机制不清，多在用药后3周发生，病死率高达25%-30% 多由PTU引起，包括变态反应性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等， 甲亢患者本身也有转氨酶升高，药物治疗前应常规检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用 他巴唑引起胆汁淤积性肝病，临床表现为黄疸，停药后可以恢复。,ATD的严重不良反应,ANCA阳性小血管炎：为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者，中年女性多见。 可累计皮肤或全身，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等，停药后多数病例可以恢复 糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的不良反应,抗甲状腺药物（ATD）治疗,正常人或未治疗的Graves患者约4%-5% ANCA阳性 PTU可以诱发33%Graves患者产生ANCA 指南建议在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA,ATD的不良反应,ANCA阳性小血管炎,放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。 治疗有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1% 不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 不影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率,RAI治疗的机制：,放射碘（RAI）治疗,放射碘（RAI）治疗,应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq (80Ci)。 对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。,RAI的治疗方法,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上 ATD治疗失败或对ATD过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢病糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主高功能性甲状腺结节合并甲亢,RAI治疗的适应症：,放射碘（RAI）治疗,放射碘（RAI）治疗,青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。,RAI治疗的相对适应症：,放射碘（RAI）治疗,妊娠和哺乳期妇女,RAI治疗的禁忌症：,放射碘（RAI）治疗,RAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，需终身服用甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 国外报道甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，接受RAI治疗10年的患者最终有40-80%患者发生甲减。 少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗。,RAI治疗的并发症,手术治疗,中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳者， 停药后复发，甲状腺显著肿大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢ATD治疗效果差 妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等。,适应症,严重突眼患者 妊娠第3个月之前和第6个月之后 全身状态差不能耐受手术者。,禁忌症,手术治疗,术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。 术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现。,术前准备,手术治疗,永久性甲减：国外文献报道的发生率为4%-30%，国内的一项随访研究显示患者在术后10年甲减的发生率为43%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。 甲状旁腺功能减退症：一过性（甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤导致，术后1-7天内恢复）和永久性（发生率低于3%，需要终生替代治疗） 喉返神经损伤：发生率约为0-3.4%，单侧性（发音困难，术后数周内恢复，遗留声音嘶哑），双侧性（气道阻塞）,手术并发症,Graves眼病（GO）的治疗,病程一般自限，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢为主 戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状 使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角膜 抬高床头减轻眶周水肿 纠正甲亢是基础性治疗（甲亢和甲减均可以促进GO进展） 告知患者戒烟,轻度GO,Graves眼病（GO）的治疗,糖皮质激素：持续3-12个月，静脉途径给药的治疗效果优于口服给药（前者有效率80%-90%，后者有效率60%-65%）；局部给药途径不优于全身给药 眶放射治疗： 眶减压手术： 控制甲亢：对甲亢做根治性治疗（131I或者手术切除），还是应用ATD控制目前尚无定论。无论使用何种方法，控制甲亢使甲状腺功能维持正常对GO是有益的 戒烟：吸烟可以使GO加重,中度和重度GO,甲状腺危象,甲状腺危象,“甲亢危象”，表现为甲亢症状的急骤和恶化，病死率20%以上 多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分的患者 诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等 临床表现：高热或过高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者心力衰竭、休克及昏迷 诊断：靠临床表现综合判断 高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理,甲状腺危象：治疗,去除诱因 保证足够热量摄入及液体补充，每日补充液体3000-6000ml 高热患者积极降温，必要时人工冬眠 心衰患者使用洋地黄及利尿剂 PTU首剂300-600mg口服或胃管内注入，继之200mg，每8小时1次 使用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次；或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注，第一个24h可用1-3g 糖皮质激素：地塞米松2mg，或氢化可的松50-100mg，每6-8小时静脉滴注1次， 无心衰者可用普萘洛尔20-40mg，每6小时1次，心衰者禁用 病情恢复后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药,亚临床甲亢（亚甲亢）,亚甲亢定义,血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常值下限，不伴或伴有轻微的甲亢症状 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大,TSH完全抑制 0.1mU/L TSH 部分抑制 0.1-0.4 mU/L,亚甲亢病因,外源性甲状腺激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能腺瘤、甲状腺炎等,亚甲亢患病率,男性：2.8%-4.4% 女性：7.5%-8.5% 60岁以上女性达15%,临床表现及不良结果,发展为临床甲亢：统计分析显示TSH0.3mIU/L、TPOAb阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素 对心血管系统的影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤动等，国外报道亚临床甲亢患者中房颤的患病率为12.7% 加重骨质疏松和促进骨折发生 老年性痴呆危险性增加,亚甲亢的治疗,TSH完全抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗 TSH部分抑制者不予处理，观察TSH的变化 甲状腺切除术后甲减和131I