肝硬化详解.ppt

肝硬化 Hepatic Cirrhosis,概述,我国常见疾病和主要死亡病因之一 发病高峰年龄在3548岁 男女比例约为3.68:1 出现并发症是死亡率高,概念,不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病 多系统受累 肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 晚期可出现各种并发症 所有进展性肝病的终末期,病因,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻,遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化,摄入乙醇80g/d10y（15%）,HBV、HCV、HDV （60-80%）,肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻,缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病,肝豆状核变性（Wilson病） 血色病 1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症,四氯化碳、磷、砷,药物性肝炎,抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。 解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。 抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 抗抑郁药物：阿米替林。 抗癫痫药物：丙戊酸钠。 镇静药物：苯巴比妥等。 抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。 抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。 降糖药物：优降糖、拜糖平等。 心血管药物：异搏定、安搏律定等。 中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）,发病机制,病理,小结节性肝硬化 结节大小相等，直径3mm 大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类,正常肝脏,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,肝脏主要的生理作用,分泌胆汁 蛋白质 ：合成、脱氨、转氨 （凝血因子 ） 物质代谢 糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素,临床表现（代偿期）,症状较轻，缺乏特异性 1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 2.体征:肝脏肿大、肝区触痛 3. 肝功能正常或轻度异常 4. 鉴别常需依赖肝脏病理,失代偿期,肝功能减退 全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病 毒致骨髓造血功能下降 内分泌失调 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育 黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着 醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留 糖代谢异常 黄疸 胆汁分泌和排泄障碍,门静脉高压症,假小叶、肝实质纤维化,直接压迫门静脉,门静脉回流受阻,门静脉压,失代偿期,门静脉高压症 1. 脾大：脾亢 2. 侧支循环形成 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 痔静脉扩张,3.腹水,基本因素 门静脉高压 肝功能不全,腹水机制,门静脉压力增加 内脏动脉扩张 血浆胶体渗透压降低 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多,肝功能不全,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环血容量,醛固酮 抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,腹水、男性乳房发育,海蛇头、脐疝,肝掌,蜘蛛痣,黄疸,早期: 触及肿大的肝脏，质 硬、边钝， 表面尚平滑 晚期: 触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏的临床表现,并发症,食管胃底静脉曲张破裂出血 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 水电解质和酸碱平衡紊乱 原发性肝癌 肝肾综合征 肝肺综合征 门静脉血栓形成,食管胃底静脉曲张破裂出血,最常见的并发症 多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血 呕鲜血、血块、柏油便,自发性细菌性腹膜炎(SBP),机制： 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位 临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛 确诊：腹水为渗出液： WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培养(+),肝性脑病,是最常见的死亡原因 诱因：上消化道出血（最常见） 摄入过多的含氮物质 水电解质紊乱及酸碱平衡失调 缺氧与感染 低血糖 便秘 催眠、镇静剂及手术,水电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱,原发性肝癌,多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化 AFP 肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热,肝肾综合征(HRS),主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降,肝肾综合征(HRS),机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低,肝肾综合征(HRS),特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害 分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L,肝肺综合征(HPS),机制： 三联征,严重肝病(基础) 肺内血管扩张（关键） 低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加,门静脉血栓形成,多无临床症状 完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加,实验室检查,肝功能（失代偿期 ）,酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） 高胆红素血症,肝功能（失代偿期 ）,蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白,凝血酶原时间（PT）,正常值：12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子、的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正,肝纤维化的检测,III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 两者相关性较好,肝纤维化的检测,层粘连蛋白（Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性 透明质酸（HA） 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶（pH） 肝硬化时血清pH增高,定量肝功能试验,定量评价肝储备功能，评估手术风险 吲哚菁绿试验（ICG） 氨基比林呼气试验（ABT） 色氨酸耐量试验,腹水检查,腹水为淡黄色的漏出 如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性 如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limulus lysate test）可阳性,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素 外观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜 透明度 透明或微混 大多混浊 比重 1.018 1.018 Rivalta 阴性 阳性 凝固性 不自凝 自凝,渗出液与漏出液鉴别要点,漏出液 渗出液 蛋白总量 25g/L 25g/L 有核细胞记数 100106/L 500 106/L 有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有,胸腹水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清LDH0.6 胸腹水pro/血清pro0.5,其他系统检查,造血系统,脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查； 疑及DIC时应作凝血消耗因子试验,血清免疫学检查,肝炎标志物 AFP 自身抗体,内分泌系统,雄激素减少，雌激素升高 肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少）继发性醛固酮增多,内分泌系统,肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低 肝性脑病时可作血氨测定,内分泌系统,肝肾综合征时应作肾功能检查 疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查,影像学检查,超声波检查 肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密 失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变 门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm ，脾静脉内径8mm，脾大,影像学检查,CT 肝硬化代偿期肝脏肿大 晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调 肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大,影像学检查,MRI 影象与CT相似 不需要造影剂、多平面成象 确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CT,CT,食管钡剂X线检查,轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空 中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟 重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟,食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张,胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征,肝活组织检查,诊断肝硬化的金标准 尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 出血倾向为禁忌,诊断,根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。 诊断描述：病因、病期、病理、并发症,Child-Pugh分级标准,PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）：170为1分； 分级：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分）,鉴别诊断,肝肿大之鉴别,如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难,脾肿大鉴别,特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致脾肿大 慢性粒细胞性白血病所致脾肿大,腹水之鉴别,女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别,消化道出血的鉴别,非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡,肝性脑病昏迷的鉴别,与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病,治疗,代偿期治疗 原则是力求稳定病情，消除 病因，减少各类并发症发生,一般治疗,休息 饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入 支持疗法,抗纤维化治疗,药物 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素,肝炎性肝硬化的抗病毒治疗,1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 HBeAg（+），HBV-DNA105copy/ml HBeAg（-），HBV-DNA104copy/ml 失代偿期 HBV-DNA （+） 药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等,肝炎性肝硬化的抗病毒治疗,2.慢性丙型肝炎 抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级) 抗病毒治疗 失代偿期：多难以耐受IFN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术 药物：利巴韦林+干扰素,其他药物治疗,“保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物,其他药物治疗,黄疸 消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁 一般不用激素治疗,腹水治疗,基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗 限钠、限水 少至中量腹水 每日钠盐限2g以下 中至大量腹水 每日钠盐1g以下 顽固性腹水 每日钠盐0.5g以下 水摄入量应限每日10001500ml 稀释性低钠血症（血钠130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml,腹水治疗,提高血浆胶体渗透压 纠正有效血循环量不足 利尿剂 螺内酯与呋塞米（100mg:40mg） 最大400mg/d:160mg/d 剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症,腹水治疗,难治性腹水 大量放腹水+输白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植,并发症治疗,食管、胃底静脉曲张破裂出血 出血期：禁食 补充血容量：输血、补液 止血：药物 三腔二囊管 内镜下治疗 介入：TIPS 急诊手术,食管胃底静脉曲张破裂出血,预防出血 內镜下治疗 普萘洛尔 硝酸酯类 安体舒通,自发性腹膜炎,常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌 去除诱因 目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好 输白蛋白 预防曲张静脉出血,肝性脑病,驱除诱因 减少肠道毒物的生成和吸收 降低血氨的药物应用 支链氨基酸的使用 对症治疗,肝肾综合征,目前无有效治疗 积极改善肝功能 迅速控制诱因 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。 在扩充血容量的基础上应用利尿药。 特利加压素联合白蛋白治疗,肝肾综合征,重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。 在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及肾上腺能药物米多君 透析疗法 主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。 外科手术,脾功能亢进,末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少 骨髓像显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍 最佳治疗是脾切除术 并有门脉高压者可作脾肾分流术,肝移植手术,血清总胆红素50mol/L 白蛋白30g/L 凝血酶原时间延长时 考虑换肝手术,预后,不可逆的病变 早期肝纤维化时，可望一定程度逆转 预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关 酒精性、血吸虫病性预后较好 病毒性肝炎的预后则较差 持续深度黄疸预后不佳,病例,男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。 （1） 请写出该患者最可能的诊断。 （2） 对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施？,病例,男，4