临床微生物描述.ppt

临床微生物学检验的重要性,前言,随着医学的发展，其它学科新技术的渗透，新材料、新方法、侵袭性技术应用于临床，给病人带来好处的同时，不可避免造成医院感染。如何趋利避害，医院感染监控尤为重要，临床微生物学是医院感染监控重要手段之一，临床微生物实验室承担医院感染监控的重要任务,现代感染性疾病的新特点,以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。 病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。,细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,现代感染性疾病的新特点,我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”,微生物让人类步步为营,检验误差发生率哪个阶段最高,？,60%以上实验误差发生在分析前,1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。,分析前质量控制,获得准确结果的重要环节,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂 6.送检标本应注明来源和检验目的,常见不合格标本主要有以下问题,标本采集时间错误 容器错误 标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送 以及暂存条件错误,血培养标本,采集与运送,血培养概念,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,完整的血培养过程,医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,如何提高细菌阳性检出率？,标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本（退检制度） 高质量、多种分离培养基 培养环境,目前血培养的问题,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗,血流感染与血培养 的规范实践,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”, 关于采血间隔,？,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”, 关于采血量,？,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,“消毒的重点是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,？,推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,？,不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”,关于采血部位,？,不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,血培养标本的拒收,瓶子上帖的标签错误或未帖标签 血培养瓶打破的、损坏的或渗漏 血液凝固,培养基的选择,推荐使用商品化的培养基 使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的分离率和分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。,痰培养标本,采集与运送,病原体种类繁多而复杂,使下呼吸道病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 寄生虫,咳痰途经口咽部，不可避免受到污染,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。 研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,我国痰细菌培养现状,标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距,下呼吸道感染病原学诊断注意事项,痰标本的正确采集（包括导痰） 痰标本及时运送和处理的重要性 痰标本的洗涤与匀化 痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告 接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱,培养环境：CO2 培养时间：24h，48h 菌落观察要点 结果报告：所有菌种（群），包括半定量 临床意义判定 其他病原体的检测：结核、真菌、厌氧菌、非典型病原体,下呼吸道感染病原学诊断注意事项,咳痰标本的采集,医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰,咳痰标本不合格，退检吗？,如果低倍视野下鳞状上皮细胞小于10，白细胞大于25，为合格痰标本。如果超出该标准，应不做培养或仅在特殊要求下做。 如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检； 怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,痰培养的运送和保存,尽快（2h）送至实验室 如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h 厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养,痰培养的拒收,光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显 没有标签或贴错标签 运送容器选择不当或有渗漏 标本采集不符合要求 同一天同一试验重复送检2次 延时送至实验室的标本,脑脊液标本,采集与运送,脑脊液标本的运送,常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。 脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。 如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）,细菌培养的意义,培养阳性感染 排除污染 排除定植 任何结果都必须结合临床症状及其它相关检查进行综合分析,细菌培养的意义,培养阴性排除感染 标本采集部位和方法 是否在使用抗生素时留取的标本？ 标本运送时间和方法是否正确 标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确 是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染,病原菌的耐药机制检测及培养 结果解释,超级细菌的广泛传播,2010年10月26日，宁夏两名患儿被检测出带有超级细菌NDM-1,XX地区产ESBLs菌株检出率（%）,Imipenem、Meropenem对A.baumannii敏感率（%）变化 HB data,现在临床细菌的耐药趋势,90%葡萄球菌将是MRSA、MRS(耐甲氧西林：-内酰胺类、-内酰胺酶复合制剂、碳青霉烯类均耐药) 革兰阴性肠杆菌科细菌耐药性不断增加，并出现对碳青霉烯类耐药 MDR（多重耐药），PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）不断增加，检测和治疗手段匮乏. 加强院感控制措施，主动筛选耐药菌，进行抗菌药物和耐药菌管理日趋重要！,肠杆菌科细菌的耐药性,. 同时产ESBLs 、AmpC酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别为42.2% 和58.7% . 大肠埃希菌和克雷伯菌属中对氟喹诺酮类耐药率已达60%以上 . 已出现对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 -产ESBL大肠埃希菌对IMP和MEM耐药率均为0.3% -产ESBL肺炎克雷伯菌对IMP和MEM耐药率均为1.5% -KPC、ESBL和/或AmpC酶合并膜孔蛋白的表达异常 . 肠杆菌科的某些种中已出现泛耐药菌,葡萄球菌的耐药机制及检测,葡萄球菌-内酰胺类耐药 有两种关键耐药类型 产生可诱导的质粒介导-内酰胺酶 mecA基因编码的PBP-2a导致对苯唑西林耐药 MRSA的问题 自动仪器检测 万古霉素的药敏试验和报告,病原诊断是合理应用抗菌 药物的基础,MIC规则,药敏试验常规抗菌药物的选择： 我国根据美国CLSI（临床与实验室标准化研究所）制定的标准进行，抗生素分成四组： A组：一级试验并常规首选报告的抗微生物药物。 B组：一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院 内感染时）有选择报告的药物。 C组：补充试验，有选择报告的药物 U组：补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物,如何理解MIC值及药敏结果？,高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上 中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，