周新内科感染性疾病经验治疗资料.ppt

,内科感染的经验性治疗 上海市第一人民医院呼吸科主任 周新,指南编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗要点 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？,2,作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直接的指导和参考； 体现中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物治疗指南热病，但不是中国版热病； 凡属于中国国家处方集的药物按其适应证都予列入。在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择； 反映抗感染治疗新进展，特别是基于PK/PD的研究，对某些药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。,3,时间（小时）,药 物 浓 度,MIC,0,Peak:MIC 氨基糖甙 Cmax/MIC 812，临床有效率90% 临界值：Cmax/MIC 1012,AUC:MIC(AUIC) 氟喹诺酮、糖肽类 AUIC 125，细菌清除率80% 临界值AUIC 125(糖肽类400),Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998. Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.,抗生素的药动学/药效学参数,TMIC 内酰胺类、大环内酯类(除外阿奇)、糖肽类、利奈唑胺 抑菌效应 杀菌效应 青霉素类 30% 50% 头孢菌素 3540% 6070% 碳青霉烯类 20-30% 40-50%,AUC,T,Cmax,4,无血清浓度 * 从诊断感染起,Scaglione F. IJAA-2002,PK/PD指导抗生素临床应用,5,美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例,100 10 1,MIC=16g/mL,g/mL,Kuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2004; 24(11):1641-5.,6,Probability of Developing Resistance,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,Days from initiation of therapy,Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother1998;42:521527,Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin),Probability of remaining susceptible (%),AUC024h:MIC 100,AUC024h:MIC 100,7,铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变,9,Jonh Hopkins 2012-2013抗生素指南,MDR和产KPC酶耐碳青霉烯酶GNB MEP 2.0 q8h 滴注3h CFP 2.0 负荷量 30min,此后6.0持续滴注 CZD 2.0 负荷量 30min,此后6.0持续滴注 Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注4h;或4.5 q6h,滴注4h Colistin 5mg/kg 首剂，此后2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h （MDR-A.b) Tigecyclin 100mg首剂，此后50mg q12h,/amp,11,本指南关于剂量的推荐,安全性较高的药物适当放宽：如 头孢他啶/吡肟 2.0IVgtt,q12-8h 安全性可能存在“隐忧”的药物取谨慎态度：如 左氧氟沙星暂未推荐750mg qd； 环丙沙星400mgIVgtt q12h(美国400mg q8h)； 阿米卡星0.2IVgtt q12-8h(美国1520/kg.d-1) 等剂量在本指南均未推荐,12,指南编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概述 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？,13,呼吸系统感染,上呼吸道感染 急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征 急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖 溶血性链球菌，青霉素、大环 内酯类、头孢菌素，疗程不短 于10天（阿奇霉素除外） 说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳 炎置于耳鼻咽喉感染。,感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征 症状持续超过1周 白细胞增高 黄脓涕/痰 伴严重基础疾病，如级以上COPD,14,呼吸系统感染,社区获得性肺炎（CAP） 病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65评分）；住院患者及时实施转换治疗； 基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体： -内酰胺类+大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存在争议； 住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。,15,治疗场所选择：CURB-65评分系统,患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 years,组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡=5),组2 死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡=17),组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,CURB-65 评分系统,治疗选择,*对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,CAP抗菌治疗疗程和转换治疗,疗程：一般714d,至少5天； 转换治疗switching therapy（静脉口服） 定义； 血药浓度稳定序贯治疗（如喹诺酮类） 血药浓度降低降级治疗(-内酰胺类） 二者合称转换治疗 指征：血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物。,17,医院获得性肺炎（HAP）,概念：包括VAP，不单独分出HCAP； 根据发病时间（以5天为界）和有无MDR危险因素分为2组，选择治疗； MDR危险因素评估： 近90天内接受过抗菌药物治疗或住院； 本次住院5天，或MV7天； 定期到医院静脉点注药物或透析治疗； 居住在护理院或长期护理机构; 免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗； 所在社区或ICU存在高频率耐药菌,18,抗菌治疗： 具有呼吸困难、痰量增加、咳脓痰3项症状者； 具备上述3项症状中的2项，且必须具备咳脓痰者； 严重发作需要有创或无创的机械通气者。 铜绿假单胞菌的危险因素有： 近期住院治疗； 频繁（4次/年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗； 病情严重（FEV130%） 既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者。 警惕：长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的可能；对确定或高度怀疑流感病毒感染者，应予抗病毒治疗。,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,说明：AECB,19,心脏与血流感染,血流感染（可合并心内膜炎） 心脏（本身）感染：心内膜炎、心包炎 心肌炎（病毒） 辅助装置相关感染,20,心脏与血流感染,血流感染（败血症） 术语：传统概念 菌血症（bacteriemia) 败血症（septicemia,sepsis) 脓毒血症（pyemia) 现代概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（sever sepsis） 脓毒症休克（sepsis shock） 多脏器功能不全综合征（ MODS） 近来常用 血流感染（blood stream infection,BSI） =败（菌）血症 脓毒症/严重脓毒症,本指南不关注术语和概念之争，将BSI与败血症视作等同,21,心脏与血流感染,原发性血流感染（败血症） 经验性治疗： 常规覆盖G+球菌 重症患者同时覆盖G-杆菌 多次重复血培养（规范化操作） 继发性血流感染（败血症） 经验性治疗： 根据原发感染肺炎、泌尿系感染、胆囊（管）炎的常见病原体选择药物 反复查找病原体 原发灶处理,22,心脏与血流感染：举例,感染性心内膜炎 类型/ 伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 天然瓣膜 链球菌， 青霉素/氨苄西林 万古霉素 非吸毒者 葡萄球菌， +苯唑西林68W +庆大霉素 肠球菌等 +庆大霉素最初12W （监测肾功能） 天然瓣膜 金葡菌为主， 万古霉素 达托霉素 吸毒者 其他少见 （体重100kg者 1.5IVgtt q12h) 注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0 min,各抽取1套2瓶标本； 2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（ 10mm)活动性赘生物、 耐 药菌感染、真菌感染 3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素,23,心脏与血流感染：举例,感染性心内膜炎 类型/ 伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 人工瓣膜 表葡、金葡； 万古霉素+庆大 达托霉素 早期（术后2m) 罕见肠杆菌科、+利福平（注意 真菌 肾功能） 人工瓣膜 后期（术后2m) 表葡、草绿 同上 同上 色链球菌、肠 球菌、金葡菌 注：1.手术指征：金葡菌感染、真菌感染、心衰、合并糖尿病/肾衰、瓣周感染,24,腹腔与消化道感染,定位 腹膜 腹腔 胃肠道 脏器 病原体 肠杆菌科很常见，不同疾病有差异 特殊病原体：沙门菌属、志贺菌属、幽门螺杆菌 治疗 抗菌治疗，但有例外：大肠杆菌O157：H7腹泻早期不推荐抗菌治疗，因其增加溶血尿毒综合征（HUS）风险,25,指南编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概述 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？,26,什么是经验性治疗（empiric therapy）,经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药 经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下，参考下列信息和知识而实施抗菌治疗： 某类（种）感染的病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素 临床病情和病理生理：严重程度、免疫状态、用药限制因素（肝、肾功能） 抗生素知识 当地耐药情况 指南和循征医学证据,27,经验性治疗的必要性和合理性,临床微生物诊断技术发展滞后和局限性； 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本； 临床感染本身的复杂性和某些不确定性； 为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗； 广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。,28,经验性抗菌治疗：关键,Appropriate Treatment (恰当或确当治疗）: matching AB sensitivities of the organism to AB Used Adequate Treatment (充分、足够或适当治疗）: appropriate tretment + correct dose,penetration tosite of infection,andcombination(if needed),29,经验性治疗的不足和弊病,临床判断与决策难度高，受医生个人因素影响很大； 感染诊断每每不能确立，而病原体及其耐药评估更为困难，容易 形成“广谱覆盖换取疗效”的错误思维，导致抗生素过度使用，驱动耐药，增加医疗负担； 给不规范行为留下空隙。,30,CAP:血培养的价值？,纽约市 Jacobi医学中心 对1999-2001年自急诊科住院的连续性 CAP 821例回顾性分析，符合研究标准355 例。抗生素应用前至少一次血培养。 结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。 结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。,Emerg Med J 2004, 12:446-448,32,IDSA/ATS CAP指南：按临床情况选择病原学检查,UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿和胸水培养,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,34,CAP：Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,35,呼吸机相关性肺炎,Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗菌药物治疗不当对病死率的影响,脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,time,37,当前病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告,38,Grams stain and culture,由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠； 许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与培养分离到的细菌相一致，其预测力度提高； 质量良好的痰标本能够用来没有分离到MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱； 血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。,39,Grams stain and culture,直接涂片阴性: - 先期抗菌治疗 - 类固醇药物使用 - 存在铜绿假单胞菌时 1 微生物学发现的临床意义主要根据两条规则： 1.出现胞内菌 2. 革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，但是不能诊断肺炎2 侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率。3,1. Eur J Microbiol Infect Dis 1994;13:549558 2. Chest 2001;120:95570 3. Crit Care Med 2004;32:218390,如何实施经验性治疗？,两个评估： 1.病原体及其耐药性 （流行病学、相关危险因素） 2.病情严重程度 两个参考 1.指南 2.所在医院、地方的资料,41,CAP严重程度评估用哪个系统？,优 点 缺 点 PSI 很有价值，研究的有用工具 计算复杂；使用MV或 Vasopressor 者不适用 CURB65 实用，简单 使用MV或 Vasopressor 者不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区 同上 SMARTCOP 预测使用MV或 Vasopressor 复杂 很有用 修正ATS 标准 预则入住ICU很有用 由于不同ICU之间的差异， 严重性测评欠准确；临床 ？,44,CURB-65评分系统,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: 每项记1分 C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 years,组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡=5),组2 死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡=17),组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,CURB-65 评分系,场所选择,* 对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,45,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊),抗菌治疗无效患者,老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病),疑似肺栓塞患者,疑似恶性肺部疾患,补充：社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,46,CAP：经验治疗与目标治疗的结合,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,第二步 病情严重性评估 治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,第三步 病原体评估 耐药性评估,第四步 制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗 初始治疗反应和病原体检查结果的综合评估 下一步治疗方案,第一步 X-ray检查 初步区分感染和非感染 微生物和其他实验室标本送检,HAP：经验治疗和目标治疗的结合 2005 ATS 指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,48,临床治疗反应的评价指标问题,SIRS器官感染的相应表现； 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善