《心力衰竭发生机制》PPT课件.ppt

男性 63岁 工程师 高血压史十余年，无其它病史可供参考 近两年来，体力下降，上7楼感吃力，夜 尿，时有头痛、眼花。 三天前受凉后，发烧，体温39 0C，昨 晚不能平卧入睡，今早突感呼吸急促.,心力衰竭,HEART FAILURE,Dr.Ye Duyun（叶笃筠） Department of Pathophysiology Tongji Medical College of HUST,心肌收缩舒张 功能下降,CO下降,静脉回 流下 降,不能满足机 体代谢需要,问题 心包填塞 大面积心肌梗死 休克,心力衰竭之定义,后向衰竭,前向衰竭,心力衰竭发生原因,心肌炎 心肌病 心肌中毒 心肌梗死 心肌纤维化,Vit B1缺乏 缺血、缺氧,动脉关闭不全 室间隔缺损 慢性贫血 甲亢,高血压 肺动脉高压 动脉瓣狭窄 肺栓塞,心肌舒缩功能障碍,心肌负荷过重,心肌损伤,代谢异常,容量负荷增加,压力负荷增加,全身感染,交感神经兴奋，代谢率增加 内毒素拟交感作用，损害心脏 心率增加氧耗增加 心肌舒张时间缩短 呼吸增加氧耗增加,酸碱失衡 H+增加,钙内流 肌浆网释放 抑制ATP酶活性 扩张外周血管， 回心血下降,心力衰竭之诱因,血钾增高，抑制钙内流，心肌收缩下降 单向传导阻滞，心律失常,心律失常 冠脉血流减少 心率增加 心室充盈下降，心输出量减少,高钾血症,妊娠 血容量增加，稀释性贫血 心率 增加 心搏量增加,高代谢,分娩,应激,劳累、紧张、激动、贫血、过多过快输液、洋地黄中毒、甲亢,妊娠与分娩,心力衰竭发生机制,心肌收缩性减弱,心肌舒张功能障碍,心肌顺应性下降,心室舒缩功能不协调,一.心肌收缩性减弱,心肌细胞减少,坏死,凋亡,缺血/ 缺氧,中毒,氧化应激,细胞因子失衡,钙稳态破坏,Mit功能障碍,血流动力学改变,缺 血 缺氧,能量代谢障碍,ATP 减少,收缩 调节蛋 白合成减少,横桥摆动,钙稳态破坏,钙离子与肌钙蛋 白结合/ 解离障碍,Na+转运障碍,能量生成障碍,能量利用障碍,肌球蛋白ATP酶肽链比例改变, +, +, + +,氧弥散距离增加,正常肌肉,肥大肌细胞,O2,兴奋-收缩耦联障碍,Ca2+内流减慢、SR摄取和释放能力降低,SNS,NE耗竭,1受体下调,2受体脱耦联,Gi/G比值增大,AC,cAMP,肥大细胞表面积减少,受体操纵钙通道功能障碍,Ca内流,PKA,Ca释放,电压门或SR钙通道功能障碍,电压门控钙通道减少,肌浆网钙释放通道减少,SR钙ATPase基因下调,外钙内流、 内钙释放减少,SR摄 取钙减少,Ca2+i 10-710-5mol/L 瞬变峰值降低 活化横桥减少,肌钙蛋白与Ca2+结合障碍,缺血 缺氧,ATP 减少,代谢性 酸中毒,SR摄Ca2+,SR储Ca2+,SRCa2+释放障碍,H+增加,与肌钙蛋白结合,肌钙蛋白与钙 结合能力下降,肌钙蛋白与Ca2+结合减少,外钙内 流减少,肥大心肌不平衡生长,表面积相对减少（Ca）,Mit数量相对减少,NE合成下降，消耗增加,交感神经密度下降,Cap数量相对减少,氧弥散距离增加,ATP酶活性下降,二 心肌舒张功能障碍,细胞膜钠钙交换体对 钙离子亲合力下降,（一）钙离子复位延缓,细胞膜、肌浆网上钙泵,细胞膜Na-K ATPase,（能量不足/数量相对减少）,（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍,（三）心室舒张势能减少,肌球-肌动蛋白复合体解离是一耗能主动过程， 在ATP的参与下肌球-肌动蛋白复合体才能解 离为肌球蛋白-ATP和肌动蛋白 任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌 球-肌动蛋白复合体解离发生障碍,收缩末期心室的几何构形的状况是影响心室复位的关键因素，即舒张势能。 冠脉在舒张期的充盈、灌流也是构成心室舒张的另一因素，冠脉供血障碍、心室壁张力增加均影响心室舒张。,（四）心室顺应性降低,心室顺应性是指在单位压力变化下所致容积改变 （dv/dp），其倒数（dp/dv）即为心室僵硬度。,VDEP,VDEV,a,b,c,c.顺应性增高,b.顺应性,a.顺应性降低,正常,心室顺应性下降的原因,心肌肥大 心肌炎症，炎性细胞侵润 心肌水肿 心肌纤维化及间质增生,心室顺应性下降的临床意义,顺应性 下降,舒张期 充盈受限,心搏出 量下降,舒张末期 压力增加,室壁张 力增加,冠脉血 供减少,三 心室舒缩功能不协调,心衰发生过程中的代偿机制,心脏代偿反应 心率加快 心脏扩张 心肌肥大 心外代偿反应 血容量增加 血液重分布 红细胞增多 组织细胞氧利用能力增强,心率加快机制及意义,心肌舒张/ 收缩障碍,CO 下降,心率 增快,Bp 下降,压力 感受器,容量 感受器,VDEV 增高,心房 淤血,意义,心脏扩张,2.2 微米是横桥数目最多、收缩力最大的最适 初长度Lmax。 2.2微米 紧张源性扩张 2.2微米 肌源性扩张,心肌肥大,心肌细胞体积增大、重量增加（数量增加较少见）,压力 负荷,心肌纤维 并联增生 纤维增粗,室壁厚度 增加腔扩 大不明显,腔径/壁厚,容量 负荷,心肌纤维 串联增生 纤维增长,室壁厚度 增加腔扩 大更明显,腔径/壁厚,心肌肥大机制,压力负荷,牵张刺激,PKC,CA-PKA,心外代偿反应 血容量增加 血液重分布 红细胞增多 组织细胞氧利用能力增强,心衰的临床表现的病理生理,前向衰竭（forward failure）,后向衰竭（backward failure）,皮肤苍白或发绀 疲乏无力、失眠或嗜睡 尿量减少,肺循环淤血,体循环淤血,水肿发生机制,血管内外液 交换失衡,体内外液交换失衡 钠水潴留,毛细血管流体静压增高,血浆胶体渗透压降低,淋巴回流受阻,微血管通透性增加,肾小球滤过率下降,肾小管钠水重吸收增加,肺水肿（ pulmonary edema）发生机制,心性水肿（cardiac edema）发生机制,毛细血管流体静压增高,血浆胶体