保险医疗费用报销操作规程

厦门市基本医疗保险医疗费用报销操作规程 厦门市基本医疗保险医疗费用报销操作规程为了加强医疗费用报销工作的管理，确保基本医疗保险（以下简称医保）基金的合理支付与安全运行，根据厦门市城镇职工基本医疗保险规定（市政府108号令，市政府122号修正令）、厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法（厦府2000综126号）、厦门市城镇居民医疗保险暂行办法（厦府办2006281号）、厦门市未成年人医疗保险暂行办法（厦府办2006282号）、等相关文件制定本规程。一、报销范围1、报销对象：参加厦门市医保的人员、及委托社保机构管理的各类人员（离休干部、512退休干部），上述人员均简称参保人。2、支付范围：（1）本规程中所指的医疗费用，是指参保人因病在国内（港、澳、台地区除外）医保定点医疗机构（急诊除外）发生的、由参保人现金垫付的、且符合厦门市基本医疗保险药品目录管理办法、厦门市基本医疗保险诊疗项目管理办法等相关文件规定，属于医保基金支付范围的医疗费用。（2）社保经办机构依照医保相关文件规定的诊疗项目最高限额支付标准，对参保人所提供的诊疗项目材料进行审核，本地和外地的诊疗项目费用，一律按照厦门市医疗服务收费项目标准结算支付。（3）已由其他险种、第三方责任人赔付的，或慈善捐助的医疗费用，医保基金不再予以支付。3、报销类别：（1）异地就医的费用：已办转外就医、异地工作、异地安置或异地居住等手续的就医费用；省医保联网不能正常刷卡的费用；办理“异地报备”选定的药店购药的费用；外地出差、探亲、旅游期间的急诊（急性病）费用；异地安置、异地工作人员医保年度内体检的费用；异地分娩的医疗费用；属于关于基本医疗保险参保人未办转外就医（异地报备）手续异地医疗费处理的通知的异地医疗费。（2）本市就医的费用：社保计算机系统停机或故障期间、社会保障卡（原IC卡）挂失期间（含挂失前应急就诊时的当日费用，发票须经社保经办机构盖章确认）、社保制卡延迟期间、每月门诊超20次就诊限制的费用；参保人工作单位或身份变更后次月内续保暂停期间、地税托收延迟，到帐月1日起发生的费用；120院前急救（医药费部分）、急性病门诊当天费用；离休干部在医保定点医疗机构就医，因临床需要并经审批，由所在医疗机构提供的医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料的费用；肾移植、骨髓移植等特定病种的参保人垫付费用；新生儿按规定及时投保，且是新出生三个月内垫付的医疗费用；在尚未开通刷卡的，按协议管理的医保定点医疗机构中发生的参保人垫付的医疗费。（3）其它医疗费用：参保人因交通事故，其本人承担责任部分的医疗费用（酒后开车或无证驾驶者等其它自我故意行为所致者除外）；参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的；参保人受他人伤害、且伤害人无法追究（属本人参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销），时间超过一年的及其它另有特殊情况的，须经医疗费报销审核小组讨论审定，按审定结论处理。二、具体要求1、参保人属转外就医的，须事前按厦门市基本医疗保险转外就医管理暂行办法办理“转外就医”审批手续（如病情紧急，须转外入院7日内补办审批手续），就医终结后，凭附表中所列材料到社保经办机构审核结算；同次转外住院因病情确需延期的，须在期满之日起7天内携转入医院出具的病情近况治疗证明、到市社会保险管理中心办理延期手续。2、参保人属异地安置、异地居住、异地工作的，须事前按关于在异地工作、居住的医保参保人员实施报备工作的通知办理“异地报备”审批手续；已办理异地报备的参保人需转外就医的，须由报备的三级医院出具转外建议书并加盖公章。3、参保人外地出差、探亲、旅游期间因急性病产生的医疗费用，须提供单位或社区出具的证明并加盖公章。4、在异地住院期间需进行所在医院以外的他院检查和治疗时，须经所在医院的科、院两级书面审批，此审批件作为报销凭据之一。5、异地分娩须符合计划生育政策并提供单位产假证明。6、灵活就业等个人参保人员因就业而长期居住外地：超过6个月的，由个人申请报备后按异地工作人员管理；若外出工作时限小于6个月的，仅限于急诊费用的报销和慢性病的门诊维持医疗，除需提供外地的工作证明材料外，后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历。7、未办转外就医（异地报备）手续的异地医疗费：（1）属于恶性肿瘤病例治疗方案疗程内的化疗放疗及定期复查，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的后续化疗放疗治疗方案及疗程证明；（2）在厦住院期间无人照顾，确需投靠直系亲属，并在当地医保定点医疗机构住院就医的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供当地居委会开具的直系亲属关系证明；（3）在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持医疗，申请报销时，须提供除简明表中所列的材料之外，前者提供外出学习通知书、后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历；（4）参保人对政策不了解，其疾病又确需转外住院医疗，且是第一次未办转外就医手续的；（5）虽已办转外就医手续，属于超转外医疗期限而无延期医疗证明的，申请报销时提供除简明表中所列的材料之外，还需提供原转外就医医院开具的延期治疗证明；（6）参保人对政策不了解，转外医疗后自行转入当地其它同级或上级定点医疗机构医疗，又属第一次的；属上述情况者，参保人在申请报销时，均须提交书面的申请报告和相关情况说明材料。8、参保人属抢救的急诊、经确认属社保卡损坏或挂失期间发生的门诊医疗费用凭病历和费用清单报销。医保年度停机结算和医保计算机系统故障期间发生的门诊医疗费用须由院方备书证明并签章。9、参保人因交通事故发生的先由个人垫付的医疗费用，至医疗终结后，持交警部门出具的责任认定书，凭简明表中“本地门诊”、“本地住院”所列材料，提交社保经办机构审核报销，医保基金支付比例以参保人责任比例为准。10、参保人非本人责任而被他人伤害所发生的，或交通事故中本人无责，但肇事者（或伤害人）逃逸无法追究责任且时间超过一年的医疗费用，被伤害的参保人须写出申请报销的“情况说明”书，还须提交简明表中“本地住院”所列材料和公安机关的结案材料或证明材料由经办机构审核。11、参保人员在本市医保定点医疗机构门诊就医，当月就诊次数超20次的，须提供完整的门诊病历记录，次月起统一报销。12、参保人员在本市医保定点医疗机构住院期间，需要到本市其它医保定点医疗机构进行医保范围内的检查、治疗和配药时，必须经所住医疗机构书面审批，发生的医疗费用由参保人员垫付，在出院结算时由所住院医疗机构报销，并纳入此次住院总医疗费用中。13、参保人提供的票据必须符合财务票据管理规定，提供的材料须有相关的签章。14、本市医保报销采用银行转帐支付方式，申报者需提供本地本市银联卡（所有信用卡及招商、中信银行所发的卡除外）。15、委托他人代办医疗费用报销的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整报销所需材料为委托关系成立。被委托人还应出示其身份证原件与复印件、银联卡的原件与复印件。（注：委托人的社保卡、被委托人的身份证、银联卡三张卡可一并复印在一张A4纸内）三、办理机构由厦门市、区社会保险管理中心负责办理医疗费审核报销。四、报销时限医保年度为每年7月1 日至次年6月30日。在外地发生的跨医保年度住院费用必须于该医保年度的6月30日预结，费用清单亦以6月30日为界分别打印。费用报销申报截止时间为次个医保年度的9月30日，逾期不予受理。五、受理时间经办机构受理医疗费用报销时间为每周一至五的正常上班时间内，如有特殊情况，由经办机构另行预约。六、申报材料简明表厦门市社保中心医疗费报销须知附录1：医保年度为每年7月1日至次年6月30日，参保人员在6月30日前未出院的，须与医疗机构预结至6月30日的费用；在一个年度内发生的医疗费用必须在下一个年度开始后的3个月内（即9月30日前）报销完毕，除不可抗力因素外，逾期办理的，不予结算医疗费用。咨询电话：，附录2：各区属参保人，单张发票报销金额，门诊小于1000元，住院小于4000元者，请到所属区社保中心报销。思明区社保中心：禾祥东路168号，联系电话，；湖里区社保中心：湖里区仙洞路1-3号，联系电话；集美区社保中心：集美区滨海路898号3楼，联系电话；海沧社保中心：滨湖北路9号，联系电话；同安区社保中心：同安环城北路1号，联系电话；翔安区社保中心：新店镇新兴街中段农行4楼，联系电话医疗费用报销指南 医疗费用报销须知一、医疗费用报销受理范围：1.参保人员在本市就医购药时应持本人社会保障卡刷卡结算，无故未刷卡者费用不予报销；2.属医保支付范围内费用但因各种政策允许范围内暂由参保人员现金垫付的医疗费用，可持有效凭证在规定时间内办理报销；3.门诊单张票据的金额为1000元以下（含1000元），住院单张票据金额4000元以下（含4000元）的医疗费用须到各区社保经办机构办理报销；4.门诊单张发票金额超过1000元、住院发票金额超过4000元的报销业务由市社保中心办理。二、受理时限及时间安排：1.办理时限:正常的医疗费用报销正式受理后，15个工作日内办结，并将报销款项数据发送银联；特殊情况下的报销时限另行约定；2.时间安排：周一至周五正常上班时间内各区、市社保中心报销经办窗口受理，当日收件完毕；三、注意事项：1.根据厦门市财政票据管理部门规定，参保人员报销时必须提供费用发票原件；同时参加两地社会基本医疗保险者，只能自行选择享受一地的医保待遇；因商业保险或其它医疗保险先行理赔或因遗失等原因造成无法提供发票原件者，本中心将按相关规定办理；2.因参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者，在办理基本医疗保险医疗费用报销需先自行复印费用发票、汇总清单、出院小结或病历等，报销时由社保盖章，以备其它保险理赔；3.参保人员及相关责任方应按有关规定进行报备、出具证明，保证所提供材料的真实性,并保证其符合参保人员应遵守的规定要求,否则后果自负4.新参保人员、中断缴费后补缴人员、在职人员（含个人身份参保）需报销医疗费用者，请于办理缴费手续或费用发生的次月20日以后，自行确认缴费到账后（可通过12333电话查询是否到账），再前往相应社保中心办理报销；6.医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一结算年度；7.参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即9月30日前）结算完毕；参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用；除不可抗力因素外，逾期办理的，社会保险经办机构不予结算医疗费用；四、各区社保中心地址及联系方式： 单 位 名 称地 址咨询电话1.思明区社会保险管理中心禾祥东路168号一楼2.湖里区社会保险管理中心仙洞路3号3.集美区社会保险管理中心集美区滨海路898号（台商服务中心）三楼4.海沧区社会保险管理中心海沧区南海三路1268号 海沧劳动力市场大厦三楼 5.同安区社会保险管理中心同安区人力资源市场大厦6.翔安区社会保险管理中心翔安区人力资源大厦2楼 五、医保相关咨询及网站：1.医保咨询及社会保障卡遗失的挂失电话：123333.地税咨询电话：123664.票据问题咨询单位：厦门市非税收入管理中心，联系电话： 各类医疗费用报销所需提供的票据和凭证材料 报销类别报销条 件 及 所 需 材 料各类报销均须提供的材料另须提供的材料门诊住院异地就医费用转外就医（报销比例90%）1.门诊发票原件（须盖收费专用章）；2.医疗费清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符）；3.门诊（急诊）病历；4.参保人社会保障卡；5.参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）；6.由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件（正反双面复印在同一页纸上）1.住院发票原件（须盖收费专用章）；2.医疗费汇总清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符）；3.出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡小结或记录的原件和复印件）；4.参保人社会保障卡；5.参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）；6.由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件（正反双面复印在同一页纸上）须提供转外就医审批表（审核结算科33号窗口事前审批，如病情紧急，须转外入院7日内补办审批手续；异地居住、异地工作转外者，须已备案的当地三级医院出具转外建议书），审批表有效期60天，逾期须提供转入医院延期病情证明，7日内在审核结算科33号窗口办理延期手续。异地居住、异地工作（报销比例100%）异地居住、工作半年以上，须事先备案（审核结算科35号柜台咨询、备案），报销时应携带备案表底单原件或复印件出差、探亲、旅游等原因短期外出急性病（报销比例100%）急性病方可报销（不必事先报备），须提供单位或社区出具的出差、探亲等证明，并加盖公章；在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持治疗（报销比例90%）均应提供在厦就医的相关门诊病历，前者还需提供单位外出学习证明后者提供社区出具的外出证明，并加盖公章。异地分娩（报销比例100%）符合计生政策并提供单位产假证明，无单位者提供社区开具外出证明并盖章（无需备案）本地就医费用医保系统故障不能刷IC卡医疗机构收费处发票背书证明并盖章急性病或抢救未携带IC卡门诊或住院病历记录详细、明确，足以认定为急性病或抢救制卡延迟、IC卡挂失、IC卡损坏社保卡管理科（5号窗口）发票背面盖章确认门诊单月就诊次数超20次所提供的必须是刷卡结算并显示挂号次数的收费票据，且须提供完整的门诊记录，于费用发生的次月20日以后按月统一报销一次离休干部目录外药品费用需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章。其他医疗费用参保身份、单位更改(中断缴费不超一月)，地税数据、到款延迟地税社保科变更原因及到款书面证明，于地税办理完变更手续次月20日后并确认到账（可通过12333电话查询确认）方可办理报销。新生儿医疗费用出生三个月内应及时办理参保并缴费，在缴费到账后（拨打12333查询）可办理报销。须提供出生证原件、复印件；发生费用时未起名的新生儿，本地发票、清单等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”。交通事故（按责任比例）交通事故须提供交警出具的事故责任认定书原件、复印件，双方已协议赔付的医疗费不再重复支付。属参保人酒后驾驶或无证驾驶者不能报销。其他非本人责任的伤害或事故非本人责任而被他人伤害或交通事故本人无责但肇事方逃逸无法追究责任且时间超过一年者，可凭公安部门的“未破案”证明材料办理报销。同时参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者报销时除提供上述报销材料原件外还需提供