呼吸机相关性肺炎的监测与防控.ppt

呼吸机相关性肺炎的监测与防控,第三军医大学大坪医院感染控制科 南 玲,主要内容,呼吸机相关性肺炎的基本概况,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,工作模式与常见的问题及解决方法,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,呼吸机相关性肺炎的基本概况,美国HAP的发病率为0.51.0，位居医院感染第2位，在重症监护病房占居首位，使用呼吸机者高达70，有呼吸机相关性肺炎（ventilator - associated pneumonia,VAP）之称。 我国医院感染监控网20012003年资料显示，HAP在我国医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的23.833.2。 HAP不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年2万3万人死于HAP，病死率17.923.7，VAP则高达70；我国广州、北京病死率分别为39.5%、58.3%。,医院获得性肺炎的流行,ventilator-associated pneumonia，VAP,指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48h后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎。,4天内发生的为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,呼吸机相关性肺炎,1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一： （1）发热； （2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高； （3）X线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,医院获得性肺炎的诊断标准,临床诊断,（符合下述两条之一）,医院感染诊断标准,1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体； 2.痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml； 3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体； 4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；,病原学诊断,（临床诊断基础上，符合下述之一）,医院获得性肺炎的诊断标准,早期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌（MRSA）,肠杆菌,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎病原菌,来自口咽部的细菌,吸入肺部形成肺炎,呼吸机相关性肺炎的发病机制,根据循证医学实践，国际上推荐集束化的预防措施,1.如无禁忌症，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生； 2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每日4-6次； 3.建议使用ETT管，作声门下分泌物引流； 4.严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气； 5.气囊压力应保持在20cmH2O以上，以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； ,预防VAP的集束化措施,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险 增加病死率 increased mortality 延长住院时间 excess length of stay 增加医疗费用 excess cost,一、项目的选择,意义,标化VAP的监测方法 规范VAP的防控流程 采取有效的干预措施 降低VAP的感染发生,目的,被监测的患者必须是入住ICU后使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气。,监测范围,监测方法,医院感染实时监控系统预警,专职人员到ICU患者床旁调查,与医护人员交流判断、干预,获得上级领导的行政支持及ICU的配合； 制定本单位监测方案：明确监测数据收 集流程与各部门职责； 项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。,二、项目的推进,第一步：准备阶段（1-2个月）,注意：培训目的是准确获得监测数据。,感控人员每日到ICU进行数据收集（表格填写）； 每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。,第二步：基线调查阶段（3-6个月）,病人基本信息 呼吸机使用率 VAP感染率 床头抬高率 手卫生依从率 多重耐药菌感染情况汇总表等,先在ICU选核查员进行项目的专项培训； 感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。,第三步：干预培训阶段（基线调查阶段最后一个月内进行）,第四步：干预后的监测（干预实施同时监测3-6个月）,做好VAP干预效果评价： 干预效果（干预前发病率干预后发病率）/干预前发病率100%,如：干预前VAP 发病率为40，干预后发病率为28 干预效果 100%,干预前与后监测指标不变,40-28,40,干预效果30%,工作模式与常见的问题及解决方法,项目的计划与准备,相关人员的培训,项目的监测与填写,工作开展模式（建议）,结果的上报与反馈,监测与防控的工作方式,第一：计划与准备（落实5W1H）,方法 How,时间 When,目的 What,原因 Why,地点 Where,何人 Who,5W1H,第二：人员的培训（前期诊断标准，后期干预措施）,医院感染的诊断标准 VAP循证感染预防与控制措施 手卫生规范 多重耐药菌的防控 ,第三、监测与填表（以实时监测为线索的床旁调查）,1、感染信息监测,病人监测日志 前瞻性调查表,2、干预措施监测,床头抬高,口腔护理,多重耐药菌,手卫生,自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,第四、上报与反馈 （患者出ICU后填写上报）,不反馈的监测是没有意义的监测,多重耐药菌感染率 接触隔离执行率 导管使用率、感染率 感染防控措施依从率 医务人员手卫生依从率 存在的问题及改进建议等,（除上报外，还应向ICU反馈）,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,VAP感染持续维持在较高水平,监测过程以采集数据为主，无有效的干预措施,问题由来,运用PDCA管理工具降低VAP的发生,VAP,感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就能实现的，必须运用PDCA管理工具，多次循环，反复实践，才能有所改善！,Plan,呼吸机相关性肺炎监测计划,建立预防感染的操作规程,Do,重症医学科,院感科,规范监测,实施策略,集束策略的实施,Check,监测与核查,未达标的原因在哪？,操作前准备,VAP升高,预防措施,人员,责任心,人员数量,培训力度,管理,方法,环境,监测力度,床单位清洁,气囊压力,床头抬高,呼吸机设备,医疗器械,手卫生意识,根本原因分析,医疗器械消毒,空气环境,仪器,皮肤消毒,最大无菌屏障,无菌操作,制度落实,监测力度不够，操作依从性低,Action,改进与完善,核查员培训,“核查员”的理论考试,核查员操作考核,核查制度对控制感染初显效果,“VAP感染率” 达到目标值但反弹,缺乏数据反馈,周 反 馈,月 反 馈,建 立 反 馈 制 度,感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反