如何提出护理问题-1.ppt

如何提出护理问题,,Company Logo,护 理 问 题,是指病人需要通过护理手段来解决或部分解决的问题,或是通过护理手段能使病人减轻痛苦的问题 是指护理工作范围内的一些问题，范围较广 临床工作中主要涉及到二方面： 1.独立性工作范畴 2.相互依赖问题（合作性问题）,,Company Logo,独 立 性 工 作 范 畴,在这一领域护士可以自己作出决定， 选择护理措施 活动无耐力 体温过高 营养失调,,Company Logo,相 互 依 赖 问 题,或合作性问题 即需要护士与医生密切合作完成 的，主要是指一些由于疾病、治疗、 检查等引起的并发症 低钾血症 高血压 出血,,Company Logo,困 惑 的 问 题,是否可以提-生命体征的观察及护理？ 有生命体征改变的可能： 1.给予心电、血压和血氧监测 2.严密观察心率、节律的变化 3.观察血氧及血压的变化 4.有病情变化及时通知医生,,Company Logo,困 惑 的 问 题,术后吸氧？ 低效型呼吸形态（有乏氧的可能）： 1.给予持续中流量吸氧 3升/分 2.观察呼吸频率、节律的变化 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,困 惑 的 问 题,持续膀胱冲洗？ 有两种情况： 1.在留置尿管的基础上进行膀胱冲洗， 可以将持续膀胱冲洗视为留置尿管护 理的措施之一 2.如果是膀胱造瘘持续膀胱冲洗时，等 同于引流管护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,呼吸道的管理及护理？ 1.呼吸道的管理及护理可以涵盖呼吸困 难、咳嗽、咳痰、咯血等多种护理问 题，应直接提出存在问题，不同的问 题，措施也不相同 2.常规的吸氧、雾化等护理措施，也是 因为可能发生乏氧或呼吸道分泌物增 多才进行的，因此，提护理问题时不 应笼统的提为呼吸道的管理及护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于重点观察哪些化验单阳性指标，如何提护理问题？ 与护理问题及措施有重点关联的阳性 指标，护士应当了解，并提出相应的 护理问题和措施,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于前一天睡眠不好是否提睡眠的观察及护 理？（因不是现存的，提不提护理问题） 此问题为患者现存问题，护士必须掌握， 并做到连续的观察和相应的护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于术后疼痛导致睡眠不好应该提疼痛 的观察及护理还是睡眠的观察及护理？ 疼痛可能是导致术后病人睡眠不好 最直接、最主要的原因，但不是唯一原 因。导致睡眠差的原因有环境、情绪 等，所以疼痛与睡眠是两个护理问题， 护理措施各有针对性,,Company Logo,困 惑 的 问 题,医嘱有BID监测血压，是否可以提 血压的观察 没有明确的诊断、没有异常的临床 表现、血压值在正常范围内，可以不提 此护理问题,,Company Logo,困 惑 的 问 题,医嘱有监测四段血糖，是否可以提 血糖的观察？ 护理问题：血糖异常（高血糖和低血糖） 根据患者的病情和血糖控制情况，从饮食、运动、监测、用药及健康教育、心理疏导方面进行护理，目的配合医生帮助患者控制高血糖，避免低血糖发生,,Company Logo,特殊饮食的患者如何提护理问题？ 比如糖尿病饮食、低盐低脂饮食 治疗饮食属于护理措施，而非单独的护理问 题 如果该患者有营养失调的问题，可以直接 按照营养失调提出 如营养无异常，可作为血糖异常、高血压等 问题的护理措施之一,困 惑 的 问 题,,Company Logo,三天未排便，是否可以提 便秘的护理 护理问题： 便秘 有便秘的可能,困 惑 的 问 题,,Company Logo,是否可以提肢体感觉运动的观察及护理 根据患者现存或潜在和病变部位提出相应的护理问题 例如： 有关节僵直的可能、有肌肉萎缩的可能等,困 惑 的 问 题,,Company Logo,困 惑 的 问 题,是否可以提使用约束带的护理 使用约束带为护理措施，应该评估患者是何原因应用约束带。例如：躁动 护理问题：躁动 护理措施： 1 注意沟通安抚，必要时遵医嘱镇静 2 充分评估后使用约束带，防止受伤及坠床 3 注意观察局部皮肤情况，保持肢体功能位 4 与家属做好沟通告知,,Company Logo,是否可以提亚低温治疗的护理？ 亚低温治疗为护理措施，其原因是由于外伤或脑炎的中枢神经受损，有脑水肿或发生脑水肿的危险 护理问题：脑水肿（有脑水肿的可能） 护理措施： 1 遵医嘱给予亚低温治疗 2 观察患儿体温变化，按医嘱调整好仪器参数， 控制体温在医嘱要求内 3 观察心率计血压变化,困 惑 的 问 题,,Company Logo,常见的各种引流管,留置XX的护理 例如：留置尿管的护理 留置腹腔引流的护理 留置胸腔引流的护理 留置鼻饲的护理 留置胃肠减压的护理,,Company Logo,留置鼻饲管的护理,护理措施： 1.妥善固定防止脱出 2.喂食前检查胃管是否在位 3.按医嘱及时、准确给予鼻饲饮食 4.保证鼻饲液温度适宜 5.喂食后用少量温水冲洗胃管,,Company Logo,留置尿管的护理,护理措施： 1.密切观察并记录引流液体的颜 色、性质及量 2.妥善固定防止脱出；防止打折、 扭曲和受压 3.定期挤压引流管，保持通畅 4.每日进行会阴护理二次,,Company Logo,胸腔闭式引流的护理,护理措施： 1.观察并记录胸腔引流液体的颜色、性质及量 2.妥善固定防止脱出；防止打折、扭曲和受压 3.定期挤压引流管，保持通畅 4.观察水封瓶长管内的水柱波动和有无气体排出 5.保持水封瓶长管直立位，置于液面下4-6cm 6.更换水封瓶内液体或移动病人时，用两把止血 钳将管夹住，严防气体进入胸腔,,Company Logo,困 惑 的 问 题,多枚引流管共存的护理措施 说明患者存在护理问题是： “留置引流管的护理” 引流管包括： 引流管、引流管 相同护理措施一起提出，避免重复 不同引流管的个性护理措施要单独说明,,Company Logo,同样的问题 不同的措施,呼吸困难 肺炎引起：1.半卧位 2.吸氧，视病情调节氧流量 心功能不全：1.半卧位，两腿下垂 引起（左心衰）2.密切观察病情变化，尤其夜间 加强巡回 3.给予高流量吸氧，4-6升/分， （湿化瓶加入50-75%酒精）,,Company Logo,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者，男性，51岁。以黑便3天，呕 血2小时为主诉，门诊以“肝硬化并 发上消化道出血”为诊断收入院。既 往肝硬化20年,,Company Logo,查 体,T36.0，P92次/分，R23次/分， BP92/64mmHg.病人神志清，贫血 貌，脾肋下3cm，无触痛。腹部膨 隆，腹部移动性浊音（+），肠鸣 音活跃，禁食。自述恶心，胸闷、 气短，腹胀，乏力,,Company Logo,实验室及辅助检查,血Rt: WBC 2.22109/L，RBC 2.001012/L， HGB 45g/L, PLT 45109/L。便OB(+). 彩超提示：慢性肝病、脾大、腹水 钡餐透视提示:食道静脉曲张,,Company Logo,护 理 问 题,出血 恶心 胸闷、气短 腹胀 腹水 贫血 乏力 有口腔炎的危险,,Company Logo,护 理 措 施,出血： 1.给予生命体征监测 2.正肾冰盐水20ml，每2小时1次口服 3.严密观察有无呕血及大便的颜色、 性状及量，并准确记录 4.遵医嘱及时准确输血和补充液体,,Company Logo,护 理 措 施,恶心： 1.嘱病人放松，保持情绪稳定，减少 不良刺激 2.按医嘱及时准确给予止吐药物，对 症治疗 3.头偏向一侧，避免呕吐时发生窒息,,Company Logo,护 理 措 施,胸闷、气短： 1.持续中流量吸氧 3升/分 2.观察乏氧症状有无缓解 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,护 理 措 施,腹胀： 1.观察腹胀程度、性质 2.观察排便、排气情况 3.定期测量肠鸣音 4.按医嘱及时、准确给予药物治疗,,Company Logo,护 理 措 施,腹水： 1.卧床休息（尽量平卧位、半卧位） 2.定期测量腹围、体重，观察腹水的消长 3.准确记录出入水量 4.遵医嘱准确输入白蛋白 5.按医嘱给予利尿剂，并观察疗效 6.必要时协助医生放腹水,,Company Logo,护 理 措 施,贫血： 1.绝对卧床休息 2.按医嘱及时准确输入营养药物 3.遵医嘱及时准确输血,,Company Logo,护 理 措 施,乏力： 1.卧床休息，协助生活护理，满足 病人生活所需 2.进行跌倒/坠床评估，给予安全防 护措施，上床档，防止意外发生,,Company Logo,护 理 措 施,有口腔炎的危险： 1.及时清除口腔内的分泌物，保持口腔清洁 2.给予含漱液漱口，每日2次，必要时给予口腔护理 3.观察口腔黏膜的变化,,Company Logo,经过止血对症治疗出血停止，腹 水消退，符合外科手术指征，转入外 科行脾切除+贲门周围血管离断术,手 术顺利,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者术后第1天，生命体征平稳， 自述切口疼痛，未排气，夜内有 效睡眠3-4小时。胃肠减压持续 通畅，腹腔引流管引流通畅，禁 食水中,,Company Logo,查 体,T：37.6，P：94次/分，R：22次/分， BP132/71mmHg.病人神志清，面色苍白， 腹部有一“L”形切口，敷料覆盖、清洁， 腹腔引流管一枚，引出血性液体150ml， 胃肠减压通畅，引出淡绿色液体150ml， 肠鸣音弱，未排气,,Company Logo,实验室及辅助检查,血Rt: WBC 2.58109/L，RBC 3.101012/L， HGB 81g/L, PLT 56109/L。便OB() 彩超提示： 肝硬化、脾大,,Company Logo,护 理 问 题,疼痛 低效型呼吸形态 发热 腹胀 留置胃肠减压的护理 留置腹腔引流的护理 乏力 睡眠差 有出血的可能 有口腔炎的危险,,Company Logo,护 理 措 施,疼痛 ： 1.观察疼痛的部位、性质、持续时间， 有病情变化及时通知医生 2.使用非药物措施缓解疼痛，如听音 乐，分散注意力等 3.按医嘱及时准确给予镇痛药物，对 症治疗,,Company Logo,护 理 措 施,低效型呼吸形态（有乏氧的可能）： 1.给予持续中流量吸氧 3升/分 2.观察呼吸频率、节律的变化 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,护 理 措 施,发热： 1.测四次温，观察体温的变化 2.体温达38.5以上，给予物理降温 3.按医嘱及时准确给予降温药物，对 症治疗,,Company Logo,护 理 措 施,腹胀： 1.观察腹胀程度、性质 2.观察排便排气情况 3.鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复 4.保持胃肠减压通畅,,Company Logo,护 理 措 施,留置胃肠减压的护理： 1.密切观察并记录胃肠减压引流液体 的颜色、性质及量 2.妥善固定胃管，防止脱出；防止打