慢性阻塞性肺病急性加重期防治.ppt

1,慢性阻塞性肺疾病健康教育讲座 成都市第六人民医院 呼吸内科,2,慢性阻塞性肺疾病的定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，并且与肺对害性颗粒或气体的异常炎症反应有关。 慢性阻塞性肺疾病是对慢性支气管炎和肺气肿的统称。和哮喘是不同的疾病。,3,慢性阻塞性肺疾病的特征,当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻并且不能完全可逆时,则诊断慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺或COPD 慢性：指长期的 阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺部受限，包括呼气和吸气 肺疾病：是指疾病发生在肺和气道,4,Chronic （慢性） Obstructive （阻塞性） Pulmonary （肺） Disease （疾病）,COPD,5,COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均高.因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量.世界卫生组织(WHO) 资料显示,COPD的死亡率居所有死因的第4位,并有逐年增加之势.,6,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年的比例,冠心病,中风,其他 心血管 疾病,COPD,所有其他 原因,7,1998年美国主要的死因,8,COPD流行病学及COPD相关社会经济负担*,2000年，WHO估计全球COPD相关死亡人数达到274万 1990年，在全球范围内造成的沉重社会经济负担的疾病中，COPD名列第12位；预计到2020年将至第5位 (DALYs) 吸烟，空气污染以及生物燃料是COPD的主要病因 全球吸烟人数达11亿，预计到2025年将达16亿。在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度上升,*GOLD Workshop Report (2001),9,中国COPD 流行病学调查,最新中国COPD流行病学调查由广州呼研所牵头, 全国7个城市14个调查点参与 主要结果如下: - 调查对象: 40 岁 - 总发病率: 8.2%，约有3800万患者 - 男女比率: 12.4%: 5.1% - 农村于城市比率: 8.8%:7.8% - 67.7% 病人有如咳嗽, 咳痰, 喘息和呼吸困难等症状 - 32.3%病人无临床症状,10,COPD的负担,COPD的负担常被低估，因为COPD通常直到临床表现明显并发展到中度以上才被识别和诊断，而在COPD的发病初期患者常常没有明显的不适症状. COPD患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在具备资料的所有国家中，COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题,11,鉴于COPD在全球造成的巨大危害，“慢阻肺全球防治倡议”（GOLD）发起“世界COPD日”活动，并由医务人员及患者共同参与 首次“世界COPD日”活动开展于2002年， 每年均有50多个国家参与 “世界COPD日”活动,世界COPD日的由来,12,提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知晓度,2002年11月20日 第一个世界慢阻肺疾病日成立,13,年“世界COPD日”的主题是“轻松呼吸，不再无助”（Breathlessness is not helpless)，旨在传达以下信息： 提醒业已患病但未获诊断的COPD患者：气促并非单纯由于年老而产生，有时就是属于COPD的主要病症，所以应该及时就诊，早日进行有效干预 告知已获诊断的COPD患者： 有效的治疗方案能够缓解气促症状， 并使生活质量得以改善,2006世界COPD： 轻松呼吸，不再无助,14,旨在增进公众对于COPD的重视，从而更有效地开展COPD防治工作,世界COPD日的宗旨,15,引起慢阻肺的原因,吸烟 反复呼吸道感染 长期接触污染的大气环境 长期职业接触有害气体、粉尘 气道高反应性 其他：某些遗传因素、机体的内在 因素、营养等,16,吸烟是COPD的最主要危险因素,全球每8秒中即有一人死于烟草 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。 在中、低收入国家，吸烟率快速上升。 中国的吸烟人数约有3亿。 吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高倍。 COPD的患者中80吸烟或曾经吸烟。,17,临床表现 症状,慢性咳嗽：首发症状 初起早晨较重，以后早晚或整日均有 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生 其他症状 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑,18,临床表现病史,长期大量吸烟史，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高 职业性和环境有害物质接触史 感染 COPD发生发展的重要因素之一 发病年龄及好发季节 多在中年以后发病，好发寒冷季节 家族史 COPD有家族聚集倾向,19,实验室检查及特殊检查,肺功能检查 是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 及 FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受阻 有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70% 而 FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD,20,胸部CT检查 胸部X线检查 血气检查 其他化验检查,21,临床严重度分级,22,病程分类,急性加重期 指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,23,AECOPD定义,COPD患者在稳定情况下出现持续的症状恶化，这些症状包括、；咳嗽、气短、呼吸困难，超出平时的正常变化，必须要调整原治疗方案。,24,AECOPD的危害,严重影响COPD患者的预后，伴呼酸的病死率10，使用辅助机械通气的1年内死亡率达40，曾经急发需住院治疗的3年内病死率达49。 生活质量下降 肺功能下降 医疗费用增加,25,GOLD-2011 COPD合并症,心血管系统 - 充血性心力衰竭 - 心律失常 - 缺血性心脏病 - 系统性高血压 代谢 - 糖尿病 骨科 - 骨质疏松,消化系统 - 溃疡病 血液系统 - 恶性肿瘤 - 贫血症 精神系统 - 抑郁 - 焦虑 眼科,26,住院指征,明显症状加重，突然出现静息时呼吸困难，重症COPD出现新的体征如发绀或外 周水肿，急性加重对最初的药物治疗无效，有明显的合并症，新近出现的心律失常，诊断不确切，老年患者，尤大于70岁。,27,GOLD-2011,治疗策略,改善症状 减轻临床症状 增加运动耐力 改善健康状态 降低风险 预防疾病进展 防治COPD合并症 降低死亡率,28,COPD患者的管理 包括鉴别诊断和合并症的治疗。与COPD相关的合并症症状常被忽视 ；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困难）或者抑郁（疲劳和体力劳动减少）。 应优先处理常见的和可治疗的合并症。,COPD 与合并症,29,COPD的治疗 首先戒烟,30,COPD的治疗,病人教育,支气管舒张剂,激素,氧疗,手术,FEV1,气促,早期诊断,终末期关怀,严重度,药物治疗,31,慢阻肺的治疗药物,支气管扩张剂：舒张支气管的药物 支气管扩张剂可以缓解症状，改善活动能力及生命质量 抗胆碱能药物 2受体激动剂 抗胆碱能药物和短效2受体激动剂联合制剂 茶碱类,32,Beta2受体激动剂,舒喘灵、万托林、喘康速 作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用 扩张气道作用迅速，5至15分钟起效 作用维持3至4小时 每次2至4喷，每天4至6次或按需使用 主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红 剂型有气雾剂、干粉剂及溶液、片剂,33,抗胆碱药,是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68小时，每次喷，每天次。另有噻托溴铵（思力华）。,34,吸入激素(ICS):,“对于有症状的COPD病人，在FEV150%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况”,GOLD 2003,35,ICS 减少急性加重的次数 LABA 也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者 ICS 与 LABA 联合治疗可取得更佳效果,36,糖皮质激素和2受体激动剂联合应用,舒利迭（氟替卡松/沙美特罗） 糖皮质激素:氟替卡松 作用:局部有效抗炎 2受体激动剂:沙美特罗 作用:支气管解痉,37,茶碱,氨茶碱、葆乐辉 扩张气道起效较慢 作用持续12至24小时 需要按患者的体重给药 主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、神经紧张、与食物与其他药物有相互作用、有潜在药物毒性 主要剂型有片剂及针剂,38,其它慢阻肺治疗药物,抗菌素 COPD的急性加重期多因感染引起，应使用抗菌素。应使用抗菌素控制感染 激素（静脉应用） 激素仅对部分病人有效，不主张大剂量长期使用。 FEV150%时有指针用激素,39,什么样的药物更适合慢阻肺病人呢？,慢性：意味着要长期用药，药物疗效稳定 阻塞性：意味着要使用能扩张支气管的药物，缓解阻塞情况 肺疾病：药物能在肺部起效，对其他脏器的影响小 老年人：可能合并有心血管疾病等，所以药物的副作用要小,40,提倡吸入疗法,可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速 所需药物剂量较小 全身不良反应较轻 便于携带 使用方便,41,拧开保护盖，并摇匀。,深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇 合拢咬住喷嘴。,尽量深吸气，同时按动气雾剂的底 部，释放一个定量。,闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓 慢呼气。,定量气雾剂吸入方法,42,储雾罐的使用,减少药物沉积在口腔内 促使更多的药物进入肺内 同时也可减少药物的副作用,43,雾化吸入,将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人 有助于提高药物的浓度 主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗,44,康复锻炼,步行锻炼，缩唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我国特有的锻炼方式，如太极拳、气功等。,45,缩唇呼吸,46,腹式呼吸,47,肌肉锻炼,步行、慢跑 登楼梯运动 骑自行车运动 家务劳动 太极拳、广播操,48,长期家庭氧疗（LTOT),对COPD慢性呼吸衰竭者，长期氧疗可提高生活质量和生存率。LTOT的指征：PaO255mmHg 或SO288，有或没有高碳酸血症； PaO2 5560mmHg，或SO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 一般用鼻导管吸氧，氧流量12L/min，每天吸氧15h以上。,49,营养支持,短期内静脉营养支持 家庭口服补充营养,50,COPD的社区预防(1)： 1、坚持全人群和高危人群相结合的“三级预防”的策略； COPD的全人群策略（一级/病因预防）： 目的：减少发病率，以控制主要危陷因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。 措施：健康教育、有效戒烟。长久、彻底改善环境劳动卫生和空气质量。通过体育活动、耐寒能力锻炼增强体质。合理使用通风、防尘、空调设备，极预防感冒和下呼吸道感染。 彻底实施全人群一级预防是降低COPD发生率的关键。,51, COPD的二级（临床前）预防 目的是通过筛查达到早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。 筛查对象：出生时低体重或早产儿或营养不良儿或儿时反复呼吸道感染者；有家族史或另一孪生者已患COPD而本人无症状者；具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；连续吸烟十年以上或吸烟指数达300以上者；长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。 筛查方法：一是问卷或现场调查；二是检测FEV1/FVC下降% 。,52, COPD的三级（临床）预防 是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。 主要措施是建立健康挡案；医患共同制定和实施防治方案；指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；教育病人及家属明了急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院；对患者旅行进行评估，预计飞行中的PaO2(mmHg) =22.8-2.74X +0.68Y（x为以英尺表示的飞行高度，y为患者地面的PaO2测值）(9)，并进行指导。对终末期患者实施临终关怀。,53,2、实施个人、家庭、社区三位一体的预防策略。 二次卫生革命中我国社区预防必须是从以群体预防为主转向个体、家庭和群体预防相结合；从单纯的生物预防扩大到心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向防治相结合；从社会单一负责的被动预防转向个人和社会共同对健康负责的主动预防。,54,COPD的个体预防 在生命准备阶段包括围产期、婴儿及儿童期重点是父、母戒烟、母乳喂养及培养良好的生活行为与卫生习惯，这对于预防儿童呼吸道感染和COPD的发生十分重要。 对青壮年重点是职业卫生和环境保护、戒烟以及鼻、鼻付窦和气道感染的三级预防。 对中老年人重点是做好COPD现患者的管理（参考COPD的治疗）和预防感冒及呼吸道感染。,55,COPD的家庭预防 家庭是由婚姻关系和血缘关系组成的社会生活基本单位，其重要的社会功能及每个成员对家庭的依赖性，决定了家庭对个人健康发生重要影响。就疾病的防治而言，将对患者的心理、情绪以及对疾病的認識