对比剂相关的急性肾损伤.ppt

陈孟华 宁夏医科大学附属医院肾脏内科,对比剂相关的急性肾损伤,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy ,CIN）的定义,在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press.,与基线 Scr的变化相比升高25% 或绝对值 0.5 mg/dL ( 44.2 mol/L)。,使用对比剂后2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例710天恢复正常。,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,首例CIN报道：1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302 医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CIN） 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,对比剂肾病(CIN)的流行病学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,%,对比剂肾病(CIN)的流行病学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,心血管造影 (7586),PCI (1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,接受对比剂患者死亡率的比较,J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高,Circulation 2002： 69:238-245,美国 MAYO CLINICAL 长达4年的研究经验: N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI术后CIN患者的长期死亡率高,J Am Coll Cardiol. 2002;39:2A,CIN对预后的影响,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等。 多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。 多数肾功能可于710天恢复，部分需短暂透析维持。其中，2530%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗。,对比剂肾病(CIN)的临床表现,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病(CIN)的发病机理,多种因素共同作用的结果 -肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素 -对比剂对肾小管的直接毒性作用,Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.,对比剂肾病(CIN)的发病机理,对比剂肾病(CIN)的发病机理,目前最新的研究表明： 对比剂的黏度，对CIN的发生产生重要影响。,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,对比剂肾病(CIN)的危险因素,可能的低危因素 年龄 吸烟 高胆固醇血症 非激素类抗炎药,中危因素 充血性心力衰竭 脱水 高血压 组织缺氧 对比剂剂量过大 短时间内重复做对比剂增强扫描 大动脉、心脏或肾脏检查,Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304.,高龄（年龄75岁 潜在的肾脏疾病 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、 肝硬化、肾病综合征等） 肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉 素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药） 多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管 紧张素转换酶抑制剂,CIN患者相关危险因素,eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病,.,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4.,对比剂肾病(CIN)的危险因素,回顾性研究2586例病人 急性肾功衰（ARF）：254例；未发生ARF：2332例 多变量分析：基础Cr值是发生ARF的重要因素 OR：1.85，95%CI：1.31-2.63，P=0.0006 CR2.0mg/dl， ARF发生率4.5% CR基础值2.0mg/dl Cr2.0-2.9mg/dl，ARF发生率：22.4% CR基础值3 mg/dl， ARF发生率：30.6%,Charanjit S. Rihal, et al Incidence and Prognostic Importance of Acute Renal Failure After Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2002;105:2259-2264,对比剂肾病(CIN)与基础Cr值的关系,CIN与基础肾功能及糖尿病的关系,Kidney Int. 1995;47:254-261,患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大 RI=肾功能不全；DM糖尿病,糖尿病肾病患者更易患CIN,+RI+DM,在老年病人中ACEI是CIN的一个危险因素 Nephrol Dial Transplant.2006;21(6):i11-23.,冠脉造影患者长期服用ACEI对CIN的影响,对比剂种类,对比剂肾病(CIN)的对比剂相关因素,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。 等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。,对比剂的渗透压,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,渗透压影响CIN的发生,NEPHR IC研究比较了使用碘克沙醇(等渗) 和碘海醇(低渗) 后C IN发生率上的差别, 并指出: 碘克沙醇引起的CIN发生率显著低于碘海醇。等渗对比剂较低渗对比剂在C IN 的发生上更加安全。,应用等渗（碘克沙醇）与低渗 （碘克酸）对比剂发生CIN的比较,对比剂之间进行比较的最大规模研究。 对接受心脏介入的57,000 多例患者进行了跟踪随访。 研究发现：使用碘克沙醇的患者组，肾功能衰竭的发生率是低渗对比剂组的近3 倍，其中需要透析的患者比例也明显高于低渗对比剂组。,Kidney Int，2006， 70（10）：18111817,应用等渗（碘克沙醇）与低渗 （碘克酸）造影剂发生CIN的比较,Kidney Int，2006， 70（10）：18111817,黏度？渗透压？,CARE 研究否定了渗透压是对比剂诱发CIN 最重要的危险因素这一传统观点，认为在渗透压 1 000 mOsm/kg 时，黏度是比渗透压更重要的导致CIN 的危险因素。 Seeliger等就对比剂黏度影响大鼠肾血流动力学的分析已证实，对比剂黏度才是影响CIN 发病过程的重要因素。,1.肾脏损害患者心血管造影（CARE）研究. Circulation 2007 年 6 月 26 日 2.Seeliger E， Flemming B， Wronski T， et al Viscosity of contrast media perturbs renal hemodynamics J J Ame Soc Nephrol，2007，18（6）：29122920,德国Pontus Persson教授的研究结果,血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。 肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分99被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。,对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。,内容,对比剂肾病的定义 对比剂肾病的流行病学 对比剂肾病的临床表现 对比剂肾病的发病机理 对比剂肾病的危险因素 对比剂肾病的预防措施及专家共识,CIN prevention strategy in related international organization & clinical guideline,CIN 的危险因子,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,欧洲泌尿生殖放射协会建议,对所有作造影检查的病人都应询问 有无肾脏病史，高血压史，痛风及糖尿 病史，并最好有6个月内的血肌酐情况。 对易发生CIN的病人，应有一周内的血肌 酐情况。如果24小时内血肌酐升高，应 告知科室采取必要措施。,停用肾毒性药物,风险升高 NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂) 氨基糖苷类 环孢霉素 他克莫司 (FK-506) 二性霉素B,风险不确定 ACEI 和 ARB 长期利尿剂 ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB = 血管紧张素受体阻滞剂,有CIN 风险(eGFR 60 mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物,Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K; Alamartine E et al. Eur J Int Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Gleeson TG et al. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691.,随机临床试验中预防CIN的治疗措施,+ positive effect; no effect; +/ conflicting data,中国专家对比剂肾病共识,1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。 2.慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。 3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。,肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标,Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人),（140-年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。 5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（15%）。,中国专家对比剂肾病共识,CIN风险评分定义图解,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,计算,8357名PCI术后病人CIN危险因素的评分,危险因素评分评估CIN发生率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.,危险因素评分评估血液透析发生率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.,危险因素评分评估1年死亡率的对应图表,J-Am-Coll-Cardiol. 2004 6; 44:1393-9.,中国专家对比剂肾病共识,6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN的危险性最低。,中国专家对比剂肾病共识,7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治