巨大J波与心脏性猝死.ppt

巨大J波与心脏性猝死,病例一： 患者男性，10岁。因突发神志不清7小时收住我院神经外科。查体：T 不升，BP 64/29mmHg ，P 79次/分 ，无自主呼吸 。头颅CT示：脑肿胀，蛛网膜下腔出血；血生化示：血钾2.85mmol/L ，血钙1.85mmol/L ，血钠110.5mmol/L。,心电图显示： 窦性心律（68次/分），P-R间期0.15s，QRS时限0.18s，Q-T间期0.48s。R波为主的导联见巨大的J波，II导联J波振幅为0.72mms（6.0mm0.12s），V1、V2、I、AVL导联见小的J波，II、III、AVF导联ST段下斜型压低0.1mV，T波低平，浅倒。 心电图诊断：窦性心律，巨大J波，ST-T波改变，Q-T间期延长（见图1）。,住院期间心电监护未发现有室颤及室速等 恶性心律失常发生，患者因家属放弃治疗 于第三天自动出院。 临床诊断：1.脑干损伤 2.弥漫性脑肿胀 3.外伤性蛛网膜下腔出血 4.呼吸衰竭,病例二： 患者男性，54岁。以神志模糊1天为主诉入院。查体：T 36.5 ，P 76次/分 ，R 20次/分 ， BP 104/71mmHg 。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。颅脑CT示：右侧小脑半球占位性低密度灶，并幕上脑室扩张；血生化示：血钾3.82mmol/L ，血钙2.16mmol/L ，血钠130.2mmol/L 。,心电图显示：窦性心律（65次/分），P-R间期0.18s，QRS时限0.17s，Q-T间期0.48s，各导联均可见巨大J波，II导联J波振幅为0.99mms（9.0mm0.11s），V1、V2导联J波呈驼峰型，酷似右束支阻滞图型。 心电图诊断：窦性心律，巨大J波，Q-T间期延长。,临床诊断： 1.小脑占位性病变：脑梗塞？转移瘤？ 2.梗阻性脑积水 患者于次日凌晨发生心室颤动，经抢救无效死亡。,心室颤动,病例三 ,75岁男性,脑血管意外,猝死,病例四,病例五： 男性，44岁，车祸致意识不清4小时入院 临床诊断：1 特重型颅脑外伤 2 双肺广泛挫裂伤 血生化检查：血钾2.77mmol/L ， 血钙2.0mmol/L ， 血钠145.3mmol/L 。,次日复查血生化： 血钾3.84mmol/L ， 血钙2.28mmol/L 血钠157.3mmol/L 。 同时复查心电图：,J波及其产生机制,Cellular Activation,Ion Exchange Action Potential,1、O相：除极过程，钠离子从快钠通道快速内流，历时1-2ms。 2、1相：早期快速复极，由钾离子（Ito）外流形成，电位曲线呈一尖峰，历时约10ms。 3、 2相：复极的平台期，由慢钙内流（Isi）和缓慢钾外流（Ik）平衡形成，历时约100ms。 4、 3相：晚期快复极期，由钾外流形成，历时约100-150ms。 5、 4相：膜电位恢复到基线。,临床心电图中，容易把J点和J波混为一谈。J点是指心电图QRS波与ST段的交点或称结合点，是心室除极的QRS波终末突然转化为ST段的转折点，标志着心室除极结束，复极开始。在心脏正常的情况下，心室最后除极和最早复极之间存在着共同过渡区，在人体重叠时间约10ms。 而J波指的是当心电图J点从基线明显偏移后形成一定的幅度，持续一定的时间，并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时称之。J波大小由各导联中最显著J波的高度（mm）和宽度（s）的乘积表示（mm.s）。,J波形成的离子与细胞学基础是产生于心室外膜细胞的动作电位在1、2相之间依赖于外向电流Ito的一显著切迹。右心室外膜细胞动作电位上的切迹比左心室的更为显著，其幅度通常大于20mV，由于这个切迹，心外膜细胞动作电位的2相就形成穹顶（dome）状。,当心室外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，往往是非均一性的，心室外膜表面产生一个极大的复极梯度。心室外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，可产生外膜细胞两种病理变化：（1）引起一个透壁的电压差，表现为ST段抬高：（2）由于心室外膜表面的非均一性复极，一部分细胞动作电位穹顶会导致另一部分已经丢失穹顶的外膜细胞产生一个新的动作电位，既发生2相折返。2相折返激动可触发环形折返激动，导致室速、室颤的发生。,巨大J波,在意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等情况下，心室跨壁复极电压梯度增大，心外膜动作电位切迹加深，心电图表现为多导联J波幅度增大。,巨大J波,由于蛛网膜下腔出血和脑部占位性病变引起的巨大J波，属于神经源性J波。 其机理可能是由于血肿或占位性病变压迫组织，引起周围脑细胞缺血、缺氧、水肿导致正常皮层-皮层下、丘脑下部-间脑的自 主神经中枢关系遭到破坏，引起功能失调，并反射性地引起冠状循环障碍和心电不均一性增大，心外膜层心肌Ito增强，从而形成巨大J波。,巨大J波的体表心电图特点： 1、多数导联出现振幅较高且较宽的J波， 特别是下壁导联和左胸导联明显。 2、除aVR，aVL，V1，V2导联外，不管主波方向如何，J波均直立。 3、J波的振幅，持续时间与原发病因严重程度相关。 4、可以伴有ST段改变和QT间期延长。,巨大J波常见病因： 神经系统病变 意外机体低温 高钙血症 其他,巨大J波的临床重要性： 1、神经系统病变、意外机体低温、高钙血症及其他病因引起的巨大J波，常见于急诊科、神经内外科、消化内科等非心血管专业的临床科室。 2、出现心电图巨大J波的患者常常不是死于原发病，而是死于心源性猝死。 3、心电图室的医师往往是巨大J波的发现者，有必要及时向临床医师报告这种巨大J波的危险性。,我们对国内期刊近年发表的附心电图的巨大 J波病例报道进行分析，符合以上特点的36例，死亡27例，其中明确死于室颤、室速19例，未说明是否死亡3例。提示这种心电图上巨大J波的死亡率之高，应引起临床医师的高度重视。 我们认为这种巨大J波也是J波综合征的一个重要类型。,恶性室性心律失常严重威胁着人类的健康和生命，J波与恶性室性心律失常和猝死