急性肺血栓栓塞症诊断及治疗.ppt

急性肺血栓栓塞症诊断及治疗 2010年中国专家共识,执笔专家组(按姓氏拼音排序),陈君柱 浙江大学医学院附属第一医院 陈绍良 南京医科大学附属南京第一医院 杜捷夫 中国人民解放军总医院 胡大一 北京大学人民医院 黄 岚 第三军医大学附属新桥医院 荆志成 同济大学附属上海市肺科医院 李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院 李广平 天津医科大学附属第二医院 李占全 辽宁省人民医院 曲 鹏 大连医科大学附属第二医院 孙英贤 中国医科大学附属盛京医院 王乐民 同济大学附属同济医院 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院 徐亚伟 同济大学附属上海市第十人民医院 余再新 中南大学湘雅医院 于 波 哈尔滨医科大学附属第二医院 朱文玲 北京协和医院 朱小玲 首都医科大学附属北京安贞医院,前言,急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病； PE（肺栓塞）误诊率惊人，高达70%-80%；在美国，仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%的病例得到及时治疗； PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。 近年来，随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高，肺栓塞的确诊率、治疗率上升，误诊率、死亡率下降。,概念,肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,概念,大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。 次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。,概念,深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,概念,经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。,危险因素易栓倾向,易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。,危险因素获得性危险因素,肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加； 肺栓塞发病率无性别差异； 肥胖患者VTE（静脉血栓栓塞症）发病率为正常人群的23倍； 肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等， 获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用。,VTE常见获得性危险因素,病理生理学,轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。 1.血流动力学改变:肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。 2.右心功能不全:肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。,3.心室间相互作用:肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。 4.呼吸功能:肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,临床表现,症状 呼吸困难； 胸痛； 晕厥； 烦躁 咯血； 咳嗽；心悸,80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。,临床表现,症状 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛；咯血；呼吸困难。 由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现。 因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。,临床表现,体征 主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20次/分)； 心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀； 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加； 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张；,临床表现,体征 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等； 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,临床表现,肺栓塞临床综合征 急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。,急性肺栓塞综合征分类,实验室检查,动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 超声心动图 胸部X线平片 核素肺通气/灌注显像 CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查,确诊手段,实验室检查,动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。 值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。,实验室检查,血浆D-二聚体：敏感度达92%100%，特异度仅为40%43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。 D-二聚体若低于500g/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。,实验室检查,心电图：对APTE的诊断无特异性。 胸前导联V1-V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置； 部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)； 完全或不完全性右束支传导阻滞；,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,实验室检查,超声心动图： 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE（肺血栓栓塞），可明确诊断。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,实验室检查,胸部X线平片：异常率约占80%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,实验室检查,CT肺动脉造影： 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。,实验室检查,CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%100%。 低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE（肺血栓栓塞）； 高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,CTA检查,实验室检查,放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。,实验室检查,肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。,实验室检查,磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。,实验室检查,肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟； 在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。,实验室检查,下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢DVT（深静脉血栓形成），70%PTE患者合并DVT。由于PTE（肺血栓栓塞）和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。,实验室检查,可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。,急性肺栓塞诊断流程,Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。 急性肺栓塞的流程见图1。,临床诊断评价评分表,4分为高度可疑 4分为低度可疑,急性肺栓塞诊断流程图,急性肺栓塞治疗,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。,急性肺栓塞危险分层的常用指标,急性肺栓塞危险度分层,PE的诊断策略,高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别； 肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展； 目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS（加压静脉超声成像），肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。,一般治疗,对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。 合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸支持治疗,对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。,循环支持治疗,右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。 血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗。 抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。,Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S112S.,抗凝治疗普通肝素,首先予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。 在开始治疗后的最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。,抗凝治疗普通肝素,应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。治疗2周后则较少出现血小板减少症。 出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,根据APTT调整普通肝素的剂量,抗凝治疗低分子量肝素,根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用该药的优点是无需监测APTT。 严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。,抗凝治疗低分子量肝素,其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。 建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。,抗凝治疗低分子量肝素,使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调整剂量，当抗a因子活性在0.61.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗a因子活性在1.02.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。,抗凝治疗其他新型抗凝药物,选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。 因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。 近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。,抗凝治疗华法林,病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。 初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。,华法林抗凝治疗的时间,危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；,华法林抗凝治疗的时间,APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝； 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,抗凝治疗治疗时程,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器,适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。,腔静脉滤器,早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10； 晚期DVT（深静脉血栓形成）发生率约20。 40的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22，9年闭塞率约33。,腔静脉滤器,单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在1214天内。,腔静脉滤器,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。,溶栓治疗,可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6，显效率42.7，病死率3.4。 美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。,溶栓前,溶栓后,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者； 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； 并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；,溶栓适应证,有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗； 非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗,溶栓禁忌证,绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。,溶栓相对禁忌证,(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒张压110 mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏；,溶栓相对禁忌证,(8)血小板计数低于10010*9/L； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。,临床常用溶栓药物及用法,我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 国内有22家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为86.1，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。 2010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。 专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2 h。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书； 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓治疗结束后，应每24 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。 使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。 普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.52.5倍。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35 d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素K予以纠正。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。,疗效评价标准,治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 显效：症状明显减轻， V/Q、CTA（CT血管造影、CT angiography）或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75。 好转：症状较前减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50。 无效：症状无明显变化， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 恶化：症状加重， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 死亡。,预后分析,深静脉血栓形成（DVT）,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。 DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。 DVT的主要临床表现有二组，一是局部症状，包括肢体疼痛、肿胀、红斑和皮肤色素沉着；其二是肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。 其一，大约80静脉血栓患者没有症状，致死性和非致死性肺栓塞在发病之前即被察觉者仅占少数；其二，该病的发生具有滞后性，60以上患者于出院后发病。 尽管静脉血栓形成可能危及生命并具有很高的发病率和病死率，但是该病的治疗在广大医生中却没有得到应有的重视。令人吃惊的是，诸如骨科大手术之类静脉血栓发病率极高，这种死亡危险性较某些疾病高出数千倍的疾病居然也没引起医师的足够重视。,DVT 的常见位置,股静脉,深股静脉终点,位于内收肌管的 腘静脉,小腿肌肉内静脉,左髂静脉,胫骨后静脉,深静脉血栓形成（DVT）的发病率（美国）,ICU 33% 神经内科（卒中） 42% 急性心梗 24% 充血性心衰 26% 普外科 25-30% 神经外科 9-50% 泌尿科 10-40% 妇产科 7-45% 骨科:(髋/膝关节术后)50-70%,DVT的临床表现,1、肢体肿胀、疼痛最常见，站立或行走时明显加重。 Luke征在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显，即所谓的Luke征。 Homan征为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达44-99%。 Lowen试验用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，所谓的Lowen试验，患侧比健侧低20-30mmHg时为阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。 2、皮肤颜色改变有两种：蓝色炎性疼痛症或股蓝肿系静脉内淤积的还原血红蛋白所致。白色炎性疼痛症系水肿使组织内压大于微血管灌注压，导致局部皮肤发白。 股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。 股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛。,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1,大约有80%的DVT患者无临床症状2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,静脉血栓栓塞：通常不被察觉,手术后深静脉血栓形成,未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科50、外科25。 深静脉血栓形成大多发生于手术中和术后早期。据Cotton报道，术后59天发病者占10。在术中发生者占1/2以上，术后48小时以内发生者又占1/3，因此在手术一开始，就应从解决静脉郁滞和高凝状态二方面采取预防措施。 大多数下肢深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛；肺梗塞多并发于腘静脉及其近侧的血栓。文献报道，腓肠肌静脉丛以上的血栓形成、肺栓塞发生率高达50，其中1/4可致命。,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（PE）有