慢性咳嗽诊断与治疗.ppt

慢性咳嗽诊断与治疗 从一份典型病例谈起,先从一份病历说起,F/48岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽4个月于09年11月就诊 就诊前4个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。 既往有过敏性鼻炎病史20多年，未正规治疗。打喷嚏症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等病史。有过敏性鼻炎家族史。 本次就诊前曾多次在外院胸片（-），血常规（-），通气功能检查FEV1/FVC 81%，FEV1% 84%，VcMax 91%。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服“复方磷酸可待因（奥亭）” 症状可稍好转，停药易再发,根据目前的情况，我们能够确定？,慢性咳嗽定义,慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响,慢性咳嗽对生活质量的影响,French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131,CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经过治疗，CQLQ显著降低,CQLQ 分 值,P 0.001,慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响 N=154 (M/38例, F/116例),慢性咳嗽对生活质量的影响,French CT, et al. Chest 2002;121(4):1123-1131,身体不适,心理问题,躯体功能,生 活 质 量 各 方 面 得 分,Cynthia L, et al. Arch Intern Med, 1998;158: 1657-1661,慢性咳嗽对患者生活中行动、社交、睡眠、工作、家庭生活以及娱乐休闲等方面都有显著的影响(n=39),慢性咳嗽对生活质量的影响,该患者慢性咳嗽的原因？,国外慢性咳嗽的主要病因,UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的半数以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征）（也称PNDS） CVA（咳嗽变异性哮喘） NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,国内慢性咳嗽的主要病因： 2010年流调数据,32.6%,慢性咳嗽总体病因分布（n=764）,全国慢性咳嗽病因频次分布(n=764),采用Fishers Exact Test 检验，P0.001。提示不同地域间病因分布有一定差异,不同年龄层慢性咳嗽病因分布,采用卡方检验，P0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异,不同性别病因分布比较,采用卡方检验，X2=6.307，P=0.279。提示不同性别间病因分布未见差异,2010年 中国慢性咳嗽流调结论,我国慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS、EB、AC CVA是国内慢性咳嗽的首位病因 UACS和EB也是我国各个地区慢性咳嗽的常见病因 AC并不少见，GERC比例不高(与美国相比) 少数慢性咳嗽患者存在双病因，同时存在ACEI咳嗽及其他少见病因(结核、支扩等),常见慢性咳嗽病因归纳,咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（AC） 胃食管反流性咳嗽（GERC）,CVA概况,定义： CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 临床表现： 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽,CVA,CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 传统上，大多数患者只需要小剂量ICS，或加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。LTRA可以用于CVA的治疗（循证医学B级证据） 治疗时间不少于68周,UACS概况,UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一，UACS常常与鼻部疾病有关外，还与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性鼻炎、慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎等,UACS,诊断标准 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻、咽、喉基础疾病史 鼻镜下 变应性鼻炎鼻黏膜表现为苍白或水肿，清涕或黏涕 非变应性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血样改变 部分口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物 影像学检查：慢性鼻窦炎患者表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等,UACS,治疗上，应针对病因治疗 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂,EB概况,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应试验阴性，是慢性咳嗽的重要原因之一，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好,诊断标准 慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰 X线胸片正常 肺通气功能正常，BHR阴性，PEF日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5% 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 治疗 通常采用ICS治疗，治疗持续4周以上 初始治疗可联合口服GC（如：泼尼松1020 mg Qd35 d）,EB,定义： 因胃酸和其它胃、食道内容物反流或少量误吸，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽的常见原因之一,GERC概况,GERC,诊断标准： 慢性咳嗽时间8周以上 部分病人可能有反酸、烧心的感觉 24h 食管pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC 等疾病 抗返流治疗有效 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,GERC,治疗 调整生活方式 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 促胃动力药：如多潘立酮等 如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 药物系统治疗要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗,AC概况,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为CVA、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽 诊断标准： 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 常规肺通气功能正常，气道激发试验阴性 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE 或特异性IgE 增高 咳嗽敏感性增高,AC,治疗 抗组胺药 必要时加用ICS或短期（35d）口服GC,AC、EB、CVA、典型哮喘的比较,慢性咳嗽病因诊断程序及治疗模式,诊断原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查 治疗模式 全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗,上述患者需要进一步做哪些检查？,诱导痰检查 支气管激发试验 24h食道电极pH监测 鼻咽镜或电子喉镜检查 支气管镜检查及BALF检查 其它？,上述患者检查结果,支气管激发试验 乙酰甲胆碱气道激发试验阳性 诱导痰检查 EOS比例 3.0% 其它 胸部HRCT 阴性,该患者的诊断？,诊断 CVA,进一步认识CVA,CVA与典型的支气管哮喘有什么区别？,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy 2004: 59: 10551062,CVA的气道炎症,Niimiet A, et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,CVA和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较,CVA的气道炎症,Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064,CVA严重程度评分与 血清ECP以及组织EOS明显相关,白 三 烯 浓 度 ( ng/ml),p0.05,CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群,Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,CVA患者痰白三烯（LTs）水平显著升高,哮喘患者发生咳嗽的机制,支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 当PEF预计值下降超过 20% 即可发生咳嗽,2 激动剂、白三烯受体拮抗剂 可缓解咳嗽,哮喘患者发生咳嗽的机制,炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 气道高反应: 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感,以上两者用ICS及LTRA均有良好控制作用,哮喘与慢性咳嗽相伴随,Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8.,39,61,有慢性咳嗽症状,没有慢性咳嗽症状,第一次喘息发作前,在随后的哮喘恶化期间,26,58,16,偶尔有咳嗽症状,资料来源： Thorax, 2003; 58: 901907,调查显示哮喘平均约引起24.8% 的慢性咳嗽,哮喘患者的慢性咳嗽,哮 喘 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例,比 数 比（OR）,来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示，哮喘病史与咳嗽（夜间咳嗽、无痰咳嗽、痰咳）有很强的相关性,C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647654,哮喘出现慢性咳嗽的危险性增加,ACCP及国内慢性咳嗽的诊疗指南均提出： 对于慢性咳嗽的患者，应该考虑哮喘是最常见的潜在病因之一 对怀疑CVA的患者，若应用体格检查、常规通气功能检查等方法无法确定，可应用乙酰甲胆碱吸入激发试验明确诊断。而对于CVA而言，只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽才能有效的缓解。若无法确诊可进行经验性治疗,哮喘与慢性咳嗽,本病例已确诊后的治疗 与 随访,口服GC ？ ICS ？ LABA+ICS ？ LTRA ？ 茶碱 ？ 抗胆碱能药物 ？ 抗生素治疗？,LTRA 对CVA患者咳嗽症状的改善作用,Figure 1. Mean percentage improvement from baseline in cough frequency,Sheldon L. Spector, and Ricardo A. Tan Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:232236,炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 树突状细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 组织细胞 气道上皮细胞 气道平滑肌细胞 气道内皮细胞 纤维母细胞和肌成纤 维细胞 气道神经细胞,炎症介质 趋化因子 半胱氨酰白三烯 细胞因子 组胺 一氧化氮 前列腺素,效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应性 气道重塑（平滑肌增生和胶原沉积）,CVA及典型哮喘患者的气道炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘、CVA与ASM,LTD4 与ASM 细胞的生长,3H-脱氧胸腺嘧啶苷的结合 （为基线的倍数）,3H-脱氧胸腺嘧啶苷的结合 （为基线的倍数）,0 0.1 1 10,单独的EGF 1.0ng/mL,LTD4(M),*,*,*,+EGF 1.0ng/mL,80 60 40 20 0,0 0.1 1 10,单独的LTD4 1.0g/mL,EGF(ng/mL),*,+EGF 1.0ng/mL,80 60 40 20 0,*,Panettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.,LTRA 抑制ASM的生长,单独的EGF 1 ng/ml,EGF+普仑司特 1M,+ EGF1.0ng/mL + 普仑司特 1M,3H-脱氧胸腺嘧啶苷的结合 （为基线的倍数）,Panettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.,0 0.1 1 10,80 60 40 20 0,+EGF 1.0ng/mL,LTD4(M),*,*,*,LTRA 抑制人气道平滑肌的收缩,收缩 （10 M卡巴胆碱）,对照 普仑司特0.3M 扎鲁司特0.3M 泊比司特1M,Panettieri RA, Tan EM, Ciocca V, et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998;19(3):453-61.,LTD4(-log M),10 9 8 7 6 5,100 80 60 40 20 0,LTRA和GC对慢性抗原刺激引起胶原沉积的影响,Henderson WR Jr, Chiang GK, Tien YT, Chi EY, Reversal of allerge